中医疑难病辨治规律

发布时间：2021-03-10 12:40:26

　　中医辨治疑难病，应当病证结合、辨证为要，三因制宜（因人因时因地而宜）、逐机而治，和顺功能、动态调整，心身同调、重视医护；正确辨识把握疑难病的特点，从错综复杂的发病条件及疑似难辨的临床表象中，知常达变，以常识变，以“和”识“变”，识“和”辨“不和”，抓住人体内外、阴阳、脏腑、气机、身心失和与不和的关键病机，主以“和调”之法治之；勿求速效急效，慎用峻猛方药，多宜逐解网结，以调达和。同时，注意邪实危急重者，当急攻其邪；正气虚弱至极者，速补其至虚。

准确把握疑难病的特点

　　疑难病的基本认识

　　疑难病，中医常言其为疑难杂病，或称之为疑难病证，或言之为疑难杂证。细究之，疑难杂病，可有疑难病与杂病之不同。

　　疑难病，即是临床表现疑似难辨，用单一的辨病或辨证方法难以辨清，诊治较难的特殊之病。一般而言，大凡具有“难诊、难治、难愈”，或是“少见、罕见、疑似”，或是“夹杂太甚、复杂多变”等特点之一者，均可归为疑难病。

　　杂病是中医学特有的一个范畴，主要指分类与归类较难，治法较广，不易归入传统或一般类别中的病证。传统上多指六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证体系以及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤科之外的各种病证。

　　临证时，亦可见不少危急重症也较为难治，但宜归入“急（重）症医学”范畴。因其诊治有着许多特定要求，不纳入本文所论范畴。

　　疑难病特点及其成因

　　由于成因（诱因、发病条件）及其病机较为复杂，疑难病具有非典型性、疑似性、罕见性、危重性、多样性、交叉性等特点。

　　其主要成因多为：一是自然生态环境的不良因素增多甚而恶化。癌症、过敏性疾病、结石病等增多即是例证。二是社会环境变化及竞争加剧，难治难愈的心身性疾病越来越多。三是生活方式的负性因素增多，如过劳、过逸、过食（饮食结构不当）等。四是惰性心理因素增多。五是疾病谱不断变化。新发疾病不断出现，或有的常见病的发病特点、阶段特征、发病年龄已不明显或不典型。六是盲目治疗或失治、误治、过治的医源性疾患增多。七是微观、超微观或多学科的超前诊断发现的特殊疾病越来越多，但多缺乏系统的诊治规范。民众遇此状况，多选择中医药诊治，但中医“无证（症）不辨”而诊治皆难。

　　疑难病诊治难点

　　诊断不易病情复杂，病机多变，临床表现非典型性突出，疑似病证较多；多种疾患多个证候相兼并现、交织缠绵，辨病辨证不易；发生率较低且病证罕见特殊；缺乏传统理论依据或诊断标准；微观检查异常但临床表现不明显，中医诊断缺乏辨病、辨证诊断的依据。

　　治疗较难不易明确治疗的切入点，影响治疗的精准度；治疗需要兼顾解决的问题较多而难择重点；病多沉疴缠绵，治难速效急效；缺乏可资借鉴的治疗方案或经验；缺乏疗效标准，临床用药的准确性、时效性与量效关系较难把握。

　　预后难测由于其发生几率较低，医者对其病变规律认识不足，有的较易复发，较难把握其预后，系统的治疗与康复较难。

病因病机关键在于失和不和

　　主要发病学关系及其特点

　　多因致病，杂合而成，邪正盛衰多变，人体失和不和，是疑难病最基本的病因及发病学关系。其关系十分复杂，常为一因多果，或多因一果；或一因伤多脏，或多因伤一脏；或一因致多种病性，或多因成一种病性等。

　　分辨其发病学关系及其特点，应当注意病因、病位、病性、病势及其病机关系。一是病因多来源、多样化、多属性。二是病位的多部位发病与多脏腑受损，出现多系统、多功能的异常。三是病性多样化，很少单一的寒证、热证、虚证、实证，多为寒热、虚实相兼。四是病势多危重急难，变幻难测。五是病机关系错综复杂并呈现多样化、网络化。在其病机联系多样化、网络化的关系中，病就是一条条线，证就是网络化病机联系中的一个个“网结”、“关键点”。因此，疑难病大多需要病证结合而论治。六是复杂病机多引致证候表现的相兼、错杂、转化、真假。

　　主要病因病机

　　疑难病的关键病机主要为人体内外、阴阳、脏腑、气机、身心失和与不和，病因病机关系主要为以下十一类。

　　内外合邪其或为外邪引动人体素有痼疾，或外邪与体内痼疾同时发作，或人体正气不足而致外邪侵入。此外，尚有不内外因的情志不畅、心理失衡等心理因素的作用，往往促进或加剧疑难病的发生发展与变化。

　　内邪为患内生之邪形成于人之体内，直接损及脏腑、气血、阴阳，为疑难病重要之病机。其与从外界的致病因子――外感六淫邪气的属性相对应，称之为内生之内风、内寒、内湿、内燥、内火。因暑邪仅为外界所有，故内生之邪可归之为“内生五淫”。

　　邪留发病邪留发病之病邪，既是前一病的病理性产物或结果，又成为新的后一种病的致病因子或原因，主要为食积、虫积、水饮、痰湿、瘀血五类。其“前病生此邪，此邪致新病”的变化特点，反映出疑难病变的特殊过程。

　　痰瘀互结痰湿与瘀血互结，为邪留发病之最为复杂而难解者。由于“百病皆由痰作祟”，痰瘀互结，气血受阻，经脉不利，常与气机紊乱互为因果，也易与内风为患相伴而生。因此，（内）风、痰、瘀相互影响为患，引致病情急、重、危、难。

　　阴阳失和疑难病由于多种因素杂合致病，人体失和较甚，最终引致阴阳失和，阴阳之偏盛偏衰均较为明显，易致阴阳俱损，甚而阴阳离绝。

　　脏腑失和疑难病多因内外合邪、邪留发病、情志所伤等所致，终致脏腑机能受损，五脏六腑失和，多见脏病相传、或腑病传脏、或脏腑同病。

　　气血津液失和病之疑难，或气血失和而气病及血，或血病及气；或津液失和失畅，或潴留积蓄不运，或津液乏源、亏虚而失养。

　　气机紊乱疑难病多见气行异常，气机紊乱，或气滞、气结而不行，或气机逆乱而妄行或蹿动，或气虚无力而不运，升降出入失常，机体失和而功能紊乱，代谢失常，精微不生不输，糟粕不除不泄，百病由生。

　　寒热错杂疑难病中，邪正相争、阴阳失和，可引致寒热交杂多变，出现寒热错杂。寒与热，具有病因与病性的双重意义。寒与热，从致病因子（病因）的角度考察，可有寒邪与热邪之别；从病变的结果病性的角度看，则有寒证与热证之异。

　　虚实夹杂疑难病多为“邪气盛则实”与“精气夺则虚”并存，邪正相争胶着而强弱、盛衰无定，虚实交织。

　　心身失调疑难病心身失调病久，脏腑功能失调，邪留发病越甚。

诊断重在辨病机析失和

　　建立以“和”为要的诊断思想

　　疑难病的诊断思维，应当以“和”为核心，注意“知和达变”（知常达变）、“以和识变”地诊察疾病；病证结合，辨证为要，综合分析，整体识辨，分辨特点，弄清机理，抓住失和不和之征结，三思而定。

　　综合运用辨证方法

　　面对成因多样、病机复杂、证候多变、非典型性特征突出的疑难病，需要综合协同地运用各种辨证方法之要领与特点。一般而言，疑难病的辨证诊断，重在以脏腑辨证辨病位，综合应用病因辨证明主因，病性辨证定病性，把握病势轻重缓急的态势及进退顺逆的趋向。

　　选择应用恰当的诊察分析方法

　　善于应用多元多维多角度综合分析全面诊察，尽可能地收集疑难病患者的相关病史资料及现在症表现，从中理出若干组关系，多元、多维、多角度地综合分析其联系。

　　分辨并抓住特殊信息作为鉴别分析的切入点 ①病变过程中的特殊信息。应从排查发病诱因和最有意义的较早的相关症状入手，分辨出最具特点且与现在症关系最为密切的信息。②治疗过程中的特殊信息。③现在症的特殊信息。④家族史的特殊信息。注意辨识个体体质特质及先天禀赋（遗传因素）对病患的影响。⑤职业特征的特殊信息。⑥环境因素中的特殊信息。⑦心理特质的特殊信息。注意患者因性别、年龄、职业、阅历等不同而形成的心理特质的影响。⑧情志因素，七情致病的特殊信息。

　　合理应用“试错法” 面对疑似难辨的病情，可作若干推导性诊断，从中选择最可能的、几率最高的一种推导假设性结论作为论治依据，试探性地遣方用药，“以药试病”，以期得出明确的诊断结论。汉代张仲景在三个承气汤方的应用中，巧用“小承气汤试之”而辨痞满燥实之轻重程度的方法，就是中医“试探疗法”的典范。

　　善辨提纲证，分辨病机的各个因素及其关系

　　辨别提纲证，可以执简御繁、由博返约地辨识疑难复杂的临床表现中不同症状的不同组合关系，分析找出病机的构成要素（病因、病位、病性），分辨病势（病的现在态势及发展趋势），进而分辨其病机联系。如：恶寒与发热、脉浮并见，则为表证；恶寒发热、无汗、身酸痛、脉浮紧等同现，则为风寒证。

　　基于提纲证分辨复合证

　　辨清疑难复杂病变时的若干个提纲证，再辨别有着相关性的提纲证，分析其相互关系，即可辨别相应的复合证及其病机联系。临证时的诊断结论，都是复合证的证名。如：痰迷心窍证，即是概括了病因痰与病位心的关系，反映出痰阻心窍，心神被蒙的失和病机。

　　疑难病的诊断，还应注意病证结合。辨病与辨证结合，就是将辨别病变的过程性与阶段性相统一，综合分析其病机纵横联系胶着点（阶段节点的）的网结性失和关系。

　　病机分析必须把握病变内在联系

　　辨证就是辨病机，或言审证识病机。分辨复合证，不仅仅是分辨其所涉临床表现（提纲证）之间的联系，重要的是进行病机分析，把握其内在联系。

　　病机分析依据四诊及四诊合参得到的资料，从辨别最简单的提纲证入手，找出该提纲证的最基本属性，或属病因、或属病位、或属病性，进行“病因→病位→病性”的病机关系分析，在其中的联系中，包含着“病势→”的轻重缓急的现在态势及顺逆善恶的发展趋向。通过这样的分析，不论疑难病的表现如何复杂，医者也能够把握住其内在的病机联系。

　　病机分析可以先抓最明显或最容易辨清的提纲证，进而细辨有着内在联系的相关的提纲证，分辨整个复合证。其可以从分辨病机基点（构成）要素的某一点（证候之提纲证）开始，或从辨病因、或辨病位、或辨病性入手辨析其病机关系。辨别的起点灵活多样，但不论从哪一个要素开始，都必须遵从病机的构成及其基本关系，抓住它们之间的联系，在思维中完整而正确地分析其联系。

　　作出准确的病证诊断结论

　　辨病明确，把握病变的前后联系（病机的线性联系）；辨证正确，抓住病变在此时此阶段的征结（病机关键点、网结）。病证结合的诊断结论，既有利于抓住关键征结并找准治疗的切入点，又有利于把握病变及治疗的整体联系及态势。

　　对于实验室检查指标异常却无临床表现，难以作出病证诊断者，当以辨体质类型为主；借鉴现代科学的认识，对其病变发展及损害做出推导性辨别。

　　必须进行严谨的逻辑证明

　　在诊断得出初步结论之时，还需要“三思而定”的逻辑证明，才能得出最后诊断结论。同时，将其与治则治法、谴方用药的选择确定联系起来，进行“理法方药一致”的思考，校正思考偏颇，消除思维误差，确保诊断结论的正确性。

治疗当逐机而治重和调

　　总的思路与要求

　　疑难病的治疗，需根据其病因多样、病机复杂、多证相兼、胶着缠绵、难以速愈的特点，慎用或不用峻猛激烈之治法及其方药，以综合性的“和调”为主，逐机而治，细解网结，求和而调，以调达和；协和配伍，协同方药，善用药对。宜以经方及其主旨为基，加减化裁，协同化地“多法互用”“多方（方义、主药）协用”，如攻补兼施、寒温并用、表里同解、脏腑同调等。

　　如是，以“和其不和”为纲，求“阴阳和”为本，依“和调”遣方用药，消除不和失和之病机，促进人体“阴阳自和”而达“阴阳和”。这是治疗的最终目的，也是疾病痊愈的标准。

　　逐机而治重求“和”

　　逐机而治，就要紧扣病机关键，守机以和，辨势而调，采取相应的治则治法而遣方用药，以祛病因、解病位、消病性、调病势、除病机。久病不愈、怪病难愈者，多为痰瘀互结，气机不畅，心身失和，治当涤痰化瘀，调畅气机，和调心身。此外，尚需注意处理好辨病用药、辨证用药与逐机用药的关系。

　　善用药对重协同

　　善用药对，就是根据治法及功效的需要及要求，针对病机网结具体的点，选择相关的药物组对合用，提高遣方用药的针对性与精确性。药对往往由两味或三味药物组合而成。药对之间的关系，主要根据方剂配伍的君臣佐使关系而定。

　　药对的组成关系就是和调关系。有的药对属性对立、相反相成而和谐，如：生黄芪与败酱草（扶正与解毒）、柴胡与白芍（疏肝与柔肝）；有的药对性味协同或相近，相辅相成而和顺协同增效，如防风与荆芥（辛温表散）、附子与细辛（温热散寒）。基于治则治法及遣方用药所需，多个药对的效用集中起来，就能较好地解决该组方针对的复杂病机网结。

　　应用不同的针对病或证的药对，能将辨病论治与辨证论治的要求统一在同一个组方中。

　　把握好治疗的度

　　用药有度，一要把握病证属性、治法要求、组方配伍与具体药物选用的一致性与有效区间；二要注意用药切中病所，及时准确评估疗效，适时调整用药；三要注意不过用药物偏性较大之品；四要注意用药的方向、定位、剂量、时间，做到准确精准。

　　协同治疗与护理

　　疑难病治疗与护理的方式与途径如何，往往直接影响并决定着治疗的效果。和调思想强调整体、综合、和谐、协调而治的要求，是合理确定治疗及护理方式途径的指导原则。同时，应注意协同处理好已病防变、病中调护、病愈调养的关系。

　　医患协同增疗效

　　疑难病的发病及诊治，往往与患者及家属的精神与心理状态直接相关。欲有效地诊治疑难病，必须妥善调节医患关系，建立和调的医患关系；需要医患互动和顺和谐、建立信任医患互动、心理疏导体恤病患、医患协同周全诊治、释疑宁心周详医嘱。

疑难病诊治思路可助疫病防治

　　疫病所发，成因复杂、染易较广、传变迅速、临床表现疑似难辨，治疗的切入点不易确定，辨治宜从疑难病立论。

　　中医防治疫病，重在着眼于人，针对疫疠毒邪致病特点而辨证施治，基于病势演变而把握进退顺逆；辨别并处理好“伏邪”期、“病瘟”期或“康复”期的诊治要点，重在把握病位受损情况及传变，紧扣病机，根据病势演变而分期分阶段分证型防治；加强瘥后调养，尽早恢复机能，避免或减少后遗症。（李庆生昆明医科大学）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）