分消走泄理三焦

发布时间:2021-11-11 10:54:16

•分消走泄法所适应的证候以湿浊不化为主,这种证候除见于时令病外,在杂病中屡见不鲜。

•《素问·咳论》虽然有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之述,但总以脾肺气机失调为主。脾湿不化与肺失清肃是咳嗽发生的主要机理。

•中焦痞满病在脾胃,而脾胃的功能失调与肝胆失疏有着密切关联,故在治疗脾胃病时必须注意到肝气之疏与郁。

分消走泄法是温病非常重要的治法之一,其所适应的证候以湿浊不化为主,这种证候除见于时令病外,在杂病中屡见不鲜。今以三焦常见病证(上焦咳喘、中焦痞满、下焦溲病)为例,分别拟宣降肺气法、芳香化浊法、温阳淡渗法。就此将所用方药简述如下,以飨读者。

上焦咳嗽 宜宣降肺气法

《素问·咳论》虽然有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之述,但总以脾肺气机失调为主,脾湿不化与肺失清肃是咳嗽发生的主要机理。《素问·咳论》在论述五脏六腑咳状后又云“聚于胃,关于肺”。盖胃中水谷之气,不能如雾上蒸于肺而转输诸脏,积留于胃中,随热化为痰,随寒化为饮。胃中既为痰饮所滞,而输肺之气亦必不清而生咳嗽。清代陈修园在《医学三字经·咳嗽》说得更直白:“气上呛,咳嗽生,肺最重,胃非轻。”所以对于咳嗽的治疗,必须使胃气中和,肺气宣降,方能达到除痰饮、止咳嗽的效果。笔者在经方的基础上,拟定了金鱼汤,以宣降肺气与温和脾胃法治疗上焦咳嗽诸症,用于临床数年,其止咳平喘效果应非常明显。

金鱼汤

组成:生麻黄5g,炙麻黄5g,金荞麦根15~30g,鱼腥草15~30g,射干10g,牛蒡子10g,葶苈子10g,炒苏子10g,百部10~15g,黄芩10g,橘红10g,茯苓10g,桔梗10g,生甘草10g。

方义:此方是在经方射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤、甘桔汤的基础上,汲取名家经验,结合临床体验而拟定的。

方以生麻黄与炙麻黄为君药,麻黄辛、苦、温,以辛温宣发肺气与苦温肃降肺气为功。人们常常将麻黄的功效归纳为:发汗解表、止咳平喘。却忽视了它的开闭作用。如清代邹澍在《本经疏证》中称麻黄可彻上彻下,彻内彻外,故在里则使精血津液流通,在表则使骨节肌肉毛窍不闭,在上则咳逆头痛皆除,在下则癥坚积聚悉破也。这里所说麻黄可使骨节肌肉毛窍不闭,就是说麻黄能够通达深层经络,即孙络、细络。生麻黄宣发力大,炙麻黄肃降力专。两者同用,有利于肺气呼吸功能的恢复,且能尽快地排出呼吸道的痰涎。

金荞麦根与鱼腥草、葶苈子与苏子四味药为臣,前者重在祛痰止咳,后者重在肃肺平喘。佐以橘红、茯苓健脾渗湿以和中,更以射干、牛蒡子清利咽喉,百部、黄芩清肃肺痰,前者源于《温病条辨》银翘马勃散之配伍,后者为百芩片(中成药)之主要对药。使以甘草与桔梗(经方之桔梗汤),排痰清咽。全方共奏清肃肺气、健脾和中、化痰利咽、止咳平喘、降气通腑之功效。

随证加减:肺阴虚见口咽干燥者,加南北沙参;胃阴虚见口干舌燥者,加石斛、麦冬;阴津亏而便秘者,加火麻仁、玄参、杏仁;咳痰不爽者,加瓜蒌皮、桑白皮;食欲不振纳呆者,加焦三仙与鸡内金;肺部干湿啰音不消者,加细辛、白芥子、橘红等。

中焦痞满 宜芳香化浊法

中焦痞满病在脾胃,但其发病又与肝胆郁滞有关。《素问·至真要大论》有“诸湿肿满,皆属于脾”之论,而脾(包括胃)的功能失调与肝胆失疏有着密切关联。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”直接说明肝病对脾胃功能的影响。清代医学家非常重视这个问题,如林佩琴在《类证治裁》中所说:“故诸病多自肝来,以其犯中宫之土。”李冠仙在《知医必辨》中说:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻。又或上犯胃土,气逆作呕,两胁痛胀。”故而在治疗脾胃病时,必须注意到肝气之疏与郁。为此,笔者在学习温病学著作基础上,拟定了三三九气汤,以芳香化浊法来治疗中焦痞满诸证,取得满意效果。

三三九气汤

组成:藿香10g,佩兰10g,砂仁8g(后下),生麦芽15~30g,谷芽15~30g,稻芽10~15g,白扁豆花15~30g,佛手花10~15g,代代花10~15g。

方义:此方是在学习温病学家学术思想及经验的基础上,结合临床实践而拟定的。方由三首“三味方”组成,即藿香三味饮(藿香、佩兰、砂仁)、开胃三芽汤(生麦芽、谷芽、稻芽)、芳香三花汤(代代花、厚朴花、白扁豆花)。

藿香三味饮为主方。方中藿香芳香开胃,佩兰芳香化浊,砂仁甘温醒脾。清代医家雷丰在《时病论》中列芳香化浊法,前两味药即是藿香、佩兰,言“君藿、兰之芳香,以化其浊”。清代医家杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中说:“(砂仁)性温而不伤于热,行气而不伤于克,尤为太阴脾之要药。”开胃三芽汤为辅助方,凡植物之芽,均有疏肝利胆之功效。以生麦芽为例,张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“(麦芽)虽为脾胃之药,而实善舒肝气。”特别提到麦芽“与肝木同气相求,能宣通肝气之郁结,使之开解而自然上升”。佐以芳香三花汤,有芳香化浊、醒脾、醒神、开窍之功效,吴鞠通在《温病条辨》中提到“花”时说“凡花皆散”,这里所说的“散”,就是散浊气、散湿气、散暑气,包括散食气等。吴鞠通对白扁豆花体验尤深,他说:“鲜扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液,以花易豆者,恶其呆滞也,夏日所生之物,多能解暑,惟扁豆花为最,如无花时,用鲜扁豆皮,若再无此,用生扁豆皮。”如此三方合用,共奏芳香化湿、醒脾、理气、开郁、和胃之功。

随证加减:胃纳不佳者,加鸡内金、鸡矢藤、生山楂;呃逆不止者,加刀豆子、青竹茹、生姜;泛酸、烧心者,加黄连、吴茱萸、瓦楞子、浙贝;便溏者,加炒怀山药、肉豆蔻;胃脘痛甚,加川楝子、广木香、郁金;便秘,加生白术、火麻仁、生大黄(后下)。

下焦溲病 宜温阳淡渗法

下焦溲病是指小便异常,即癃闭与遗溺,二者都与肾的气化有关。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这里所说的“气化”就是指肾的温阳化气作用。如果肾的气化失调,就会使人的排尿发生困难,或者小便点滴难出,或者遗溺、漏尿等。张仲景对此多有论述,如《伤寒论》的五苓散,非单纯利水之剂,而是“通行表里以化三焦之气”之方(章楠《伤寒论本旨》)。通过气化作用,可以使小便不利(包括癃闭与遗溺)得到从根本上的改善。笔者在学习经方的基础上,采用五苓散加减,组成温阳淡渗汤,疗效如期。

温阳淡渗汤

组成:党参15~30g,茯苓10~15g,猪苓10~15g,泽泻10~15g,桂枝5g,白术10g,黄芪15~30g,防己10g,甘草10g。

方义:温阳淡渗汤由春泽汤合黄芪防己汤组成。春泽汤最早源于明代董宿《奇效良方》,由五苓散加人参、柴胡、麦冬组成,主治伏暑发热等。后至清代《医宗金鉴》,减去柴胡与麦冬,即五苓散加人参,主治“诸虚饮渴”。春泽二字,意即益气行水。此名取自陶渊明《四时》一诗“春水满泗泽,夏云多奇峰。秋月扬明辉,冬岭秀寒松”。黄芪防己汤来源于《金匮要略》,为风湿与水气病而设,由防己、黄芪、白术、甘草四味药组成。

综合分析,温阳淡渗汤中具有温阳化气功能的有人参、黄芪、桂枝、白术四味药;而具有淡渗利湿功能的有茯苓、猪苓、泽泻、防己;甘草为调和药性而设。温阳是温肾中之阳气,淡渗是利膀胱中之水浊。温阳为本,淡渗为标。虽然方中温阳药不多,且剂量也不是太重,但其作用非可小觑。小便的利与不利,都与肾的气化功能有关。气化不足,既可以出现小便点滴不出,也可以出现小便遗漏不止。

春泽汤中的五苓散乃是改善肾气化功能的最佳经方。方中君药是桂枝,味甘辛性温热,是加强肾气化功能的主要药物。《神农本草经》将其列为上品,云其作用为启水中之生阳,通利三焦,引上气与下气相接。可见,它是一味助阳药、行气药、通利药。加入人参益气,增强了五苓散的化气利水功能。黄芪防己汤是益气祛湿方,君药黄芪,张锡纯称其补气之力最优,能补气更能升气。配以白术健脾运湿,茯苓淡渗利湿,防己通经利湿。

若从全方角度分析,党参、黄芪益气甘温,为君药;桂枝温阳、白术健脾共为臣药;茯苓、猪苓、泽泻、防己四味淡渗利湿,为佐药;甘草和中为使药。诸药合用,共奏温阳益气、健脾和中、淡渗利湿之功。

随证加减:伴有尿路感染者,加桉树叶、海金沙;伴有血尿者(包括镜下血尿),加鲜白茅根、鲜小蓟;时有漏尿者,加益智仁、芡实、山萸肉。

对于三焦湿邪所致之病证,有人认为扶阳法不可或缺。若湿浊从寒而化,形成寒湿病证,如寒湿留于关节、着于腰脊、注于四肢,甚则入于细络,出现顽固性疼痛者,取用扶阳方药,如附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤等,均为对应之举。若一见湿浊,就投附子、乌头,易生过犹不及之虞,临床间有闻之,甚为憾事。(毛德西  河南省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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