叶天士用涩剂与涩药经验

发布时间:2022-03-03 10:26:35

•叶天士于涩剂、涩药之用,遵治法而立,理明法出而方药从。常用的涩治之法包括涩通互用法、填精固涩法和温经固涩法。

•观叶案所载,涩剂、涩药不可用者有五:一为崩症不可尽涩药;二为虚中挟邪,非涩所宜;三为血溢络外,未可止涩;四为湿邪为患,固涩不宜;五为新感引宿疾,补涩不可施。

叶天士造诣精深,于岐黄之术,错综融贯,集前贤之大成,启后世之法门。涩剂,十剂之一也,遵涩治之法,用收敛固涩之药,此涩剂所出矣。叶天士善用涩剂,屡施涩药,运常法而化新奇,阐奥秘而惠后学。

涩剂、涩药释义

涩又通濇,《说文》载“濇,不滑也”。涩剂是十剂之一,是根据中药功效特性对于方剂进行分类的一种类型。《中医大辞典》载涩剂,指用酸敛固涩药物组成,具有收敛精气作用的方剂。涩剂,以涩固滑脱、止遗泄,为正治之法。剂各有义,明其义可用药,涩剂有着广泛的应用。《本草新编·十剂论》载:“遗精而不能止,下血而不能断,泻水而不能留,不急用药以涩之,命不遽亡乎。”言遗精、下血、泻水(泄泻、痢疾等)等病证,需涩以固之。“涩可去脱”,凡诸脱证皆可施以涩剂,李时珍曰:“脱者,气脱也,血脱也,精脱也,神脱也。脱则散而不收,故用酸涩温平之药,以敛其耗散。汗出亡阳,精滑不禁,泻痢不止,大便不固,小便自遗,久嗽亡津,皆气脱也。下血不已,崩中暴下,诸大亡血,皆血脱也。”言汗、滑、泄、痢、遗、嗽、下诸病皆可用涩剂。涩剂临证之用,据所治病证不同而各有代表方剂。《中西汇通医经精义·七方十剂》载:“脱如开肠洞泻,溺遗精滑,大汗亡阳之类,宜用涩剂以收敛之。理中汤、桃花汤止利;参芪术附汤止汗;六黄汤止盗汗;固精丸、天雄散止滑精;术附汤止小便。”观前贤所述,可知何为涩剂,所治何在。

涩药,指具有收敛固涩作用的药物。涩药多具酸味,《灵枢·五味论》载“酸入于胃,其气涩以收”,张子和谓“凡酸味亦同乎涩者,收敛之意也”。涩药种类繁杂,历代医家多据其用而分类别目,《儒门事亲·七方十剂绳墨订一》言“所谓涩剂者,寝汗不禁,涩以麻黄根、防己;滑泄不已,涩以豆蔻、枯白矾、木贼、乌鱼骨、罂粟壳”,据其所治而分类论之。涩药之用非止于此,又有用于血脱诸症者,如《女科经纶·崩漏用灰药主治》记载“血脱者,用涩药,如白矾、百草霜、棕灰之类”,皆血脱专药。涩药,有质涩、味涩及性涩之别,唐容川曰:“大约牡蛎、龙骨、海螵蛸其质收涩;五味、诃子其味收涩;莲房、棕灰、麻黄根其性收涩”(《中西汇通医经精义·七方十剂》)。《本草纲目·十剂》则言“牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、榴皮、诃黎勒、罂粟壳、莲房、棕灰、赤石脂、麻黄根之类,皆涩药也”,列举种种涩药。参诸家之论,则涩药可识大半矣。

涩剂非仅固脱,亦有其他妙用。涩剂可下胞衣,此法出自李东垣,《本草述钩元·花乳石》载“东垣所谓胞衣不出,涩剂可以下之”,实根据《珍珠囊补遗药性赋·主治指掌·赤石脂》“(赤石脂)固肠胃有收敛之能,下胎衣无推荡之峻”之论,李时珍解释道“恶血化则胎与胞无阻滞之患矣”,此非涩药之用,实赤石脂化恶血而无损之功。涩剂通九窍,《本草备要·山茱萸》曰:“如何涩剂以通九窍?《经疏》云:精气充则九窍通利。昂按:山茱萸通九窍,古今疑之,得《经疏》一言,而意旨豁然。”此乃涩固则精气充,九窍自利。

叶氏经验

叶天士医案中不乏用涩剂、涩药之案,《临证指南医案》就4次提到涩剂,然叶案简明,多寓涩剂、涩药于诸方药中,而乏于说理。叶天士运用涩剂、涩药治疗遗精、淋证、失血、泄泻、崩漏、痢证、脱肛等病证,其中尤以泻痢用之最频。《临证指南医案·痢》载“古贤治痢,不离通涩二法”“治痢之法,非通即涩”“治痢古法,不越通涩”,多次提到涩治之法。

叶天士于涩剂、涩药之用,遵治法而立,理明法出而方药从。叶天士常用的涩治之法,包括涩通互用法、填精固涩法和温经固涩法。涩通互用法,指运用涩剂时,加以滑药佐助的组方治法,涩剂得滑药引导,治之更专。《临证指南医案·遗精》载:“遗症固涩下焦,乃通套治法。想精关已滑,涩剂不能取效,必用滑药引导,同气相求,古法有诸。”民国医家李启贤在《叶案疏证·上册·涩通互用法》中描述:“盖涩固之药,何处不收,何一不敛,不有引导之品,将涩非所涩矣,而引导之品,则非通滑者不为功。”并谓此法“非浅学者所能得解也”。填精固涩法,指针对虚损诸证,以填精补益与固涩法相配合,补中有涩,填中有固,则补虚之力更甚,《叶氏医案存真·卷三》载:“非涩无以填精。”温经固涩法,针对崩漏失血,以温经散寒配合固涩止崩。《眉寿堂方案选存·卷下·女科》载“若暴崩暴漏,温经固涩可投”,《临证指南医案·崩漏》言“与先哲云暴崩当温涩、久漏宜宣通”,此法多针对突发性崩漏失血。

涩药屡见于叶案中,叶氏针对常用涩药亦不乏论述。《叶氏医案存真·卷一》载“地、萸、龙、牡钝涩”,《种福堂公选医案》言“但考诸刻本草,石脂、余粮,乃手足阳明固涩之品”,《临证指南医案·痢》谓“粟壳涩肠止泻”,《临证指南医案·温热》载“补骨脂温涩肾脏”。山茱萸、龙骨、牡蛎、赤石脂、禹余粮、五味子、罂粟壳、补骨脂、诃子、乌梅、芡实、桑螵蛸、莲子肉、金樱子等均为叶案常用之涩药。

涩剂、涩药虽具妙用,然亦不可滥用,叶天士曰:“医但以涩剂图旦夕苟安,未及按经论病,宜毫无一效。”(《临证指南医案·崩漏》)观叶案所载,涩剂、涩药不可用者有五。一为崩症不可尽涩药。《眉寿堂方案选存·卷下·女科》载“勿谓崩症,徒以涩药”,此即暴崩当温涩,久漏宜宣通。二为虚中挟邪,非涩所宜。《种福堂公选医案》言“此病邪为本,虚为标,非补涩药所宜”,《临证指南医案·痢》谓“虚体挟邪,焉有补涩可去邪扶正之理”。三为血溢络外,未可止涩。《临证指南医案·吐血》言:“络中离位之血尚有,未可以止涩为事。”四为湿邪为患,固涩不宜。《临证指南医案·遗精》载“有湿热下注,此固涩无功”,《临证指南医案·泄泻》言“是寒湿泣凝,腑阳不运,每泻则胀减,宜通不宜涩”。五为新感引宿疾,补涩不可施。《临证指南医案·燥》载:“秋燥复伤,宿恙再发。未可补涩。”

叶案管窥

案一

《叶氏医案存真·卷一》原文:“阴虚汗泄精遗,理应固摄。但先哲涩固之药,必佐通滑以引导涩味,医知斯理者鲜矣。熟地、萸肉、杜芡实、五味子、龙骨、远志、茯神,用猪脊髓、金樱子膏捣和为丸。”

按症见汗泄、精遗,病机为阴虚,当施何法?理应固摄,择涩治之法。然涩固之药如何用之,“必佐通滑以引导涩味”。寥寥数十字,则辨证明机,诠理释法,涩通互用之法跃然纸上。《叶案疏证》谓此案曰:“此老益人,真非浅解。”熟地填精滋阴,治病;萸肉、芡实、金樱子涩精止滑,而又兼补涩共用之意;五味子、龙骨敛浮阳,止汗泄;远志、茯神交通心肾,其用意一自“汗为心液”着眼,一从遗精治心施法;猪脊髓佐药取通滑之用,《叶案疏证》载“其通滑之品,则只猪脊髓一味,以引入肾经”。全方涩通互用,固滑并施,滋阴补虚,涩精止汗。方以丸剂,取其缓入下焦之意。

案二

《临证指南医案·崩漏》原文:“朱,崩漏两年,先有带下,始而半月发病,今夏季每交申酉,其漏必至。思下午为阳中之阴,阴虚阳动,冲脉任脉皆动,下无堤防约束。夫奇经肝肾主司为多,而冲脉隶于阳明,阳明久虚,脉不固摄,有开无阖矣。医但以涩剂图旦夕苟安,未及按经论病,宜毫无一效。海螵蛸、鲍鱼、茜草、生菟丝子、石壳广莲肉,接服乌贼鱼骨丸。”

按病发有时,因时知机。申酉漏至,阴虚阳动,冲任为病。医但投涩剂而无效,未按经论病,识冲任机括也。叶氏立方实脱胎于《内经》四乌贼骨一藘茹丸。方中海螵蛸、莲肉固涩止崩;鲍鱼、菟丝子温经填虚,补益精血;茜草止血活血,补而不滞,温而不燥。后接服乌贼鱼骨丸(四乌贼骨一藘茹丸别名),丸剂缓图之意。(姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

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