•叶天士于涩剂、涩药之用，遵治法而立，理明法出而方药从。常用的涩治之法包括涩通互用法、填精固涩法和温经固涩法。

•观叶案所载，涩剂、涩药不可用者有五：一为崩症不可尽涩药；二为虚中挟邪，非涩所宜；三为血溢络外，未可止涩；四为湿邪为患，固涩不宜；五为新感引宿疾，补涩不可施。

叶天士造诣精深，于岐黄之术，错综融贯，集前贤之大成，启后世之法门。涩剂，十剂之一也，遵涩治之法，用收敛固涩之药，此涩剂所出矣。叶天士善用涩剂，屡施涩药，运常法而化新奇，阐奥秘而惠后学。

涩剂、涩药释义

涩又通濇，《说文》载“濇，不滑也”。涩剂是十剂之一，是根据中药功效特性对于方剂进行分类的一种类型。《中医大辞典》载涩剂，指用酸敛固涩药物组成，具有收敛精气作用的方剂。涩剂，以涩固滑脱、止遗泄，为正治之法。剂各有义，明其义可用药，涩剂有着广泛的应用。《本草新编·十剂论》载：“遗精而不能止，下血而不能断，泻水而不能留，不急用药以涩之，命不遽亡乎。”言遗精、下血、泻水（泄泻、痢疾等）等病证，需涩以固之。“涩可去脱”，凡诸脱证皆可施以涩剂，李时珍曰：“脱者，气脱也，血脱也，精脱也，神脱也。脱则散而不收，故用酸涩温平之药，以敛其耗散。汗出亡阳，精滑不禁，泻痢不止，大便不固，小便自遗，久嗽亡津，皆气脱也。下血不已，崩中暴下，诸大亡血，皆血脱也。”言汗、滑、泄、痢、遗、嗽、下诸病皆可用涩剂。涩剂临证之用，据所治病证不同而各有代表方剂。《中西汇通医经精义·七方十剂》载：“脱如开肠洞泻，溺遗精滑，大汗亡阳之类，宜用涩剂以收敛之。理中汤、桃花汤止利；参芪术附汤止汗；六黄汤止盗汗；固精丸、天雄散止滑精；术附汤止小便。”观前贤所述，可知何为涩剂，所治何在。

涩药，指具有收敛固涩作用的药物。涩药多具酸味，《灵枢·五味论》载“酸入于胃，其气涩以收”，张子和谓“凡酸味亦同乎涩者，收敛之意也”。涩药种类繁杂，历代医家多据其用而分类别目，《儒门事亲·七方十剂绳墨订一》言“所谓涩剂者，寝汗不禁，涩以麻黄根、防己；滑泄不已，涩以豆蔻、枯白矾、木贼、乌鱼骨、罂粟壳”，据其所治而分类论之。涩药之用非止于此，又有用于血脱诸症者，如《女科经纶·崩漏用灰药主治》记载“血脱者，用涩药，如白矾、百草霜、棕灰之类”，皆血脱专药。涩药，有质涩、味涩及性涩之别，唐容川曰：“大约牡蛎、龙骨、海螵蛸其质收涩；五味、诃子其味收涩；莲房、棕灰、麻黄根其性收涩”（《中西汇通医经精义·七方十剂》）。《本草纲目·十剂》则言“牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、榴皮、诃黎勒、罂粟壳、莲房、棕灰、赤石脂、麻黄根之类，皆涩药也”，列举种种涩药。参诸家之论，则涩药可识大半矣。

涩剂非仅固脱，亦有其他妙用。涩剂可下胞衣，此法出自李东垣，《本草述钩元·花乳石》载“东垣所谓胞衣不出，涩剂可以下之”，实根据《珍珠囊补遗药性赋·主治指掌·赤石脂》“（赤石脂）固肠胃有收敛之能，下胎衣无推荡之峻”之论，李时珍解释道“恶血化则胎与胞无阻滞之患矣”，此非涩药之用，实赤石脂化恶血而无损之功。涩剂通九窍，《本草备要·山茱萸》曰：“如何涩剂以通九窍？《经疏》云：精气充则九窍通利。昂按：山茱萸通九窍，古今疑之，得《经疏》一言，而意旨豁然。”此乃涩固则精气充，九窍自利。

叶氏经验

叶天士医案中不乏用涩剂、涩药之案，《临证指南医案》就4次提到涩剂，然叶案简明，多寓涩剂、涩药于诸方药中，而乏于说理。叶天士运用涩剂、涩药治疗遗精、淋证、失血、泄泻、崩漏、痢证、脱肛等病证，其中尤以泻痢用之最频。《临证指南医案·痢》载“古贤治痢，不离通涩二法”“治痢之法，非通即涩”“治痢古法，不越通涩”，多次提到涩治之法。

叶天士于涩剂、涩药之用，遵治法而立，理明法出而方药从。叶天士常用的涩治之法，包括涩通互用法、填精固涩法和温经固涩法。涩通互用法，指运用涩剂时，加以滑药佐助的组方治法，涩剂得滑药引导，治之更专。《临证指南医案·遗精》载：“遗症固涩下焦，乃通套治法。想精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸。”民国医家李启贤在《叶案疏证·上册·涩通互用法》中描述：“盖涩固之药，何处不收，何一不敛，不有引导之品，将涩非所涩矣，而引导之品，则非通滑者不为功。”并谓此法“非浅学者所能得解也”。填精固涩法，指针对虚损诸证，以填精补益与固涩法相配合，补中有涩，填中有固，则补虚之力更甚，《叶氏医案存真·卷三》载：“非涩无以填精。”温经固涩法，针对崩漏失血，以温经散寒配合固涩止崩。《眉寿堂方案选存·卷下·女科》载“若暴崩暴漏，温经固涩可投”，《临证指南医案·崩漏》言“与先哲云暴崩当温涩、久漏宜宣通”，此法多针对突发性崩漏失血。

涩药屡见于叶案中，叶氏针对常用涩药亦不乏论述。《叶氏医案存真·卷一》载“地、萸、龙、牡钝涩”，《种福堂公选医案》言“但考诸刻本草，石脂、余粮，乃手足阳明固涩之品”，《临证指南医案·痢》谓“粟壳涩肠止泻”，《临证指南医案·温热》载“补骨脂温涩肾脏”。山茱萸、龙骨、牡蛎、赤石脂、禹余粮、五味子、罂粟壳、补骨脂、诃子、乌梅、芡实、桑螵蛸、莲子肉、金樱子等均为叶案常用之涩药。

涩剂、涩药虽具妙用，然亦不可滥用，叶天士曰：“医但以涩剂图旦夕苟安，未及按经论病，宜毫无一效。”（《临证指南医案·崩漏》）观叶案所载，涩剂、涩药不可用者有五。一为崩症不可尽涩药。《眉寿堂方案选存·卷下·女科》载“勿谓崩症，徒以涩药”，此即暴崩当温涩，久漏宜宣通。二为虚中挟邪，非涩所宜。《种福堂公选医案》言“此病邪为本，虚为标，非补涩药所宜”，《临证指南医案·痢》谓“虚体挟邪，焉有补涩可去邪扶正之理”。三为血溢络外，未可止涩。《临证指南医案·吐血》言：“络中离位之血尚有，未可以止涩为事。”四为湿邪为患，固涩不宜。《临证指南医案·遗精》载“有湿热下注，此固涩无功”，《临证指南医案·泄泻》言“是寒湿泣凝，腑阳不运，每泻则胀减，宜通不宜涩”。五为新感引宿疾，补涩不可施。《临证指南医案·燥》载：“秋燥复伤，宿恙再发。未可补涩。”

叶案管窥

案一

《叶氏医案存真·卷一》原文：“阴虚汗泄精遗，理应固摄。但先哲涩固之药，必佐通滑以引导涩味，医知斯理者鲜矣。熟地、萸肉、杜芡实、五味子、龙骨、远志、茯神，用猪脊髓、金樱子膏捣和为丸。”

按症见汗泄、精遗，病机为阴虚，当施何法？理应固摄，择涩治之法。然涩固之药如何用之，“必佐通滑以引导涩味”。寥寥数十字，则辨证明机，诠理释法，涩通互用之法跃然纸上。《叶案疏证》谓此案曰：“此老益人，真非浅解。”熟地填精滋阴，治病；萸肉、芡实、金樱子涩精止滑，而又兼补涩共用之意；五味子、龙骨敛浮阳，止汗泄；远志、茯神交通心肾，其用意一自“汗为心液”着眼，一从遗精治心施法；猪脊髓佐药取通滑之用，《叶案疏证》载“其通滑之品，则只猪脊髓一味，以引入肾经”。全方涩通互用，固滑并施，滋阴补虚，涩精止汗。方以丸剂，取其缓入下焦之意。

案二

《临证指南医案·崩漏》原文：“朱，崩漏两年，先有带下，始而半月发病，今夏季每交申酉，其漏必至。思下午为阳中之阴，阴虚阳动，冲脉任脉皆动，下无堤防约束。夫奇经肝肾主司为多，而冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。医但以涩剂图旦夕苟安，未及按经论病，宜毫无一效。海螵蛸、鲍鱼、茜草、生菟丝子、石壳广莲肉，接服乌贼鱼骨丸。”

按病发有时，因时知机。申酉漏至，阴虚阳动，冲任为病。医但投涩剂而无效，未按经论病，识冲任机括也。叶氏立方实脱胎于《内经》四乌贼骨一藘茹丸。方中海螵蛸、莲肉固涩止崩；鲍鱼、菟丝子温经填虚，补益精血；茜草止血活血，补而不滞，温而不燥。后接服乌贼鱼骨丸（四乌贼骨一藘茹丸别名），丸剂缓图之意。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）