•《素问》《灵枢》存在学术特征、认知思维方法上的差异，尤其是对藏象理论体系的构建：《灵枢》重实证，其脏腑体系建构的基础以实体解剖学和相应的临床实践经验为主；《素问》重关系，其脏腑内容重模式推演及天人关系，其对五脏功能的认识亦多为哲学模式推演的结果。

•对脾藏象进行系统解析意义有二：一是对脾的所有经文描述皆可以作出合乎客观临床实践的解释，二是可以对现代临床病症治疗进行有针对性的处方用药，如糖尿病属于脾瘅，从补益脾气治疗是重要的方法，张锡纯之玉液汤即是效方。

《黄帝内经》包涵《素问》《灵枢》两部分，对于二者的差异，目前比较普遍的看法是王洪图《内经选读》所言：“篇幅之大小，内容之广狭，每相去甚远。粗言之，《灵枢》偏重于经络和刺法；《素问》则侧重基本理论。”即认为两书的不同，在于篇幅长短和内容侧重上的差异，并且，目前的学界多重《素问》而轻《灵枢》。但对二书进行细致考析，则发现二者的差异绝不仅限于以上，两书存在学术特征、认知思维方法上的差异，尤其是对藏象理论体系的构建：《灵枢》重实证，虽然亦有哲学思想规范的痕迹，但其脏腑体系建构的基础是实体解剖学和相应的临床实践经验为主；《素问》重关系，其脏腑内容，具有明显的哲学思想特点，重模式推演、重天人关系，其对五脏的功能的认识，亦多为哲学模式推演的结果。同时，二者的形成，应是《灵枢》在前，《素问》在后，《素问》的学术体系，是在《灵枢》实证理论的基础上，吸收秦汉之际哲学思想与思维方法，进一步拓展、延伸而成。因此，有学者认为，《灵枢》对《黄帝内经》脏腑医学体系的贡献更大。马莳《黄帝内经灵枢注证发微序》亦对此早有评价，言：“《素问》诸篇，随问而答，头绪颇多，入径殊少。《灵枢》大体浑全，细目毕具，尤儒书之有《大学》，三纲八目，总言互发，真医家之指南，其功当先于《素问》也”。客观评价两书对《黄帝内经》藏象理论的贡献，有助于我们清晰解析藏象学说的基本内容。现阐释如下。

《灵枢》以实证为主体建构人体脏腑系统

从《灵枢》全书内容来看，虽然经络、腧穴、针刺理论的构建受到了古代真气论、阴阳五行、天人合一哲学思想的深刻影响，但人体脏腑理论却主要源自人体实体解剖学与临床实证的观测，其脏腑理论相对于《素问》，实证特征显著。而目前中医学界，在述及《黄帝内经》理论体系形成的要素时，虽然亦会提及古代解剖学知识的作用，但多强调古代哲学思想、象思维模式等发挥的影响。这一定位，导致学界对诸多藏象概念的认识倾向于抽象化、模式化。但如张介宾《类经附翼·求正录》所言：“医道之始，始自轩岐；轩岐之旨，昭诸《灵》《素》；《灵》《素》之妙，精确无遗。凡其所论，必因理而发；凡其命名，必因形而生。”名即概念，即脏腑之名，“因形而生”，则强调脏腑之名，皆有其解剖形质之实，而非我们目前所理解的模式化思维的结果。因此，解析藏象内涵，需要回归其本来的解剖形质上，方有可能对其概念内涵、发展过程、临床病症等有更清晰、准确的认识，也才能让《黄帝内经》理论更好地回归临床。

《灵枢》对人体解剖学的重视

《黄帝内经》医学理论记载的解剖学知识，基本皆存在于《灵枢》之中。《灵枢·经水》言：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”《灵枢·根结》有类似表述，皆是强调基于人体客观实在认知生命。《灵枢·本藏》作为全面系统阐述脏腑理论的篇章，包括以下内容：一是对人体血气精神、五脏、六腑在人体中功能总定位性描述；二是对五脏大小、高下、坚脆、正偏出现的相应临床特征的描述；三是根据体表特征判断五脏的解剖形态；四是五脏与六腑的相合关系。其理论的基本特征皆是基于临床观察与人体解剖相结合的结果。其言“五藏者，固有小大、高下、坚脆、端正、偏倾者，六府亦有小大、长短、厚薄、结直、缓急。”《灵枢》之《本藏》《本输》《肠胃》《平人绝谷》《师传》《背腧》《五阅五使》《天年》《忧恚无言》等则皆涉及清晰的脏腑相关解剖学内容。

同时，关于诸多病症的认识，《灵枢·胀论》所言：“藏府之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异……故五藏六府者，各有畔界，其病各有形状。”言脏腑病症的总结，亦是基于脏腑实体的观察。《灵枢》之《胀论》《五邪》《水胀》《海论》《五味》《上膈》等，皆有诸多基于人体实体脏腑阐述的病症。因此，对人体藏象系统的阐释及相关病症系统的认识，需要切实回归实体，充分体现其临床实践价值。

脾藏象的解剖学形质探究

现以脾藏象为例，解析如下：

如果将五脏还原至实际解剖脏器，则可知心、肝、肺、肾基本皆有其相对明确的脏器实质。但是，“脾”对应的解剖学脏器，受《难经·四十四难》之“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血”的误导，后世多将其与现代医学的脾脏对应，如部分《中医基础理论》教材，引用《医贯》《医学入门》的内容，描述为“其色如马肝赤紫，其形如刀镰”。但略加分析便知，《黄帝内经》之“脾”与现代解剖学之脾，在功能上不具有吻合性。现代中医学亦有根据《素问·灵兰秘典论》之“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，以及脾胃之气对其他脏腑和营卫气血的长养关系，将其与胃肠等消化道对应，如四版《中医基础理论》言“脾与胃同属于消化系统的主要脏器”，具体不作明确的定位。以上认识，存在以下问题：一是按照张介宾“凡其命名，必因形而生”的观点，脾之名，定有脏之实，那么是哪个脏？二是如果脾仅仅是消化道，“脾病则四肢不用”的著名病理学论断是如何产生的？

基于以上，综合分析《黄帝内经》经文，尤其是《灵枢》以实体解剖、临床征象为认知基础的特征，可以得出结论，早期脾的解剖学基础为现代医学的胰腺，对脾的位置、生理、病理的各种阐述，皆与胰腺完全吻合。

脾与胃以膜相连——胰腺的解剖位置

胰属于人体第二大消化腺，是一狭长的腺体，横置于腹后壁1~2腰椎体平面，可分胰头、胰颈、胰体、胰尾四部分。胰管于十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。根据腹盆腔脏器被腹膜覆盖的范围，将其分为腹膜内位器官、腹膜间位器官和腹膜外位器官三类。胃属于腹膜内位器官，而胰属于腹膜外位器官，位于胃的后方，二者之间有腹膜围成的网膜囊，但在胃幽门窦部后壁和胰头之间有腹膜形成的黏膜皱襞将二者相连。这与《黄帝内经》专述脾胃理论的文献《素问·太阴阳明论》的论述一致，其中“脾与胃以膜相连耳，而能为胃行其津液者，何也？”显然为对脾与胃解剖位置的描述。在实际解剖学中，与胃相邻、以膜相连的，显然既非脾脏，又非小肠，而是胰腺。

脾藏营——胰腺的外分泌功能

胰腺主要有分泌功能，分为外分泌部和内分泌部两部分。外分泌腺分泌胰液，通过胰腺管排入十二指肠。胰液中含有诸多消化酶，可以消化淀粉、脂肪、蛋白质，是所有消化液中最重要的一种。当胰液分泌障碍时，即使其他消化腺的分泌功能都正常，食物中的脂肪和蛋白质仍不能完全消化，直接影响其营养成分的吸收。内分泌腺由大小不同胰岛所组成，分泌胰岛素、胰高血糖素等，调节人体血液的血糖。在《黄帝内经》理论中，营气是水谷精微之中可以转化为血液的精气，《灵枢》注重其循环方式，以“营气”名之；《素问》则以最终的荣养功能命名，称之为“荣气”。但营气的生成显然与饮食水谷的消化、吸收状态密切相关。由于胰腺分泌之胰消化液对饮食物消化吸收具有决定性影响，因此，营气生成之盛衰、多少，与胰腺功能密切相关，此即“脾藏营”含义的产生基础。

脾之华为唇——唇与胰腺之形似

在《黄帝内经》中，司外揣内是基本的诊断脏腑功能状况的方法，因此，《黄帝内经》以外候、开窍、其华的方式，表达外在官窍与内脏的关联。《灵枢·五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也。黄帝曰：以官何候？岐伯曰：以候五藏。故肺病者，喘息鼻张；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑。”外在耳目口鼻，是内在五脏功能表现的征象，类似表述，可见于《黄帝内经》诸多篇章。

之所以外在官窍可以反映内在脏腑的状况，除长期、大量的临床积累之外，其存在的生物学关联是客观基础。在五脏与外候的官窍之间，皆存在着形态上相似性，亦或全息律。我们进行对比可以发现，鼻是肺的缩影，舌是心的缩影，目是肝的缩影，耳是肾的缩影。而与唇或口相似的，显然是胰腺。

脾恶湿——过量饮水对消化液的稀释

“脾恶湿”亦是《黄帝内经》关于脾的重要理论内容，《灵枢·九针论》《素问·宣明五气》等篇皆有“脾恶湿”之说。《素问·脏气法时论》言：“脾主长夏……脾苦湿，急食苦以燥之。”这个“湿”，除对应中原地区长夏季节气候湿热、易于导致人体消化功能降低之外，临床还表现为饮水过多反而会降低人的消化能力，其原理是大量水进入胃肠道，导致人体的主要消化液胰液被稀释，消化功能减弱。这是“脾恶湿”的临床基础。

脾常见疾病分析

“脾瘅”——现代医学之糖尿病。《黄帝内经》记载的脾的重要病症为“脾瘅”，《素问·奇病论》有记载，言“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

从病名看，其“瘅”字，按照《说文解字》：“瘅，痨病也。从疒，单声。”《尔雅》：“瘅，劳也”，因此，脾瘅，亦即脾劳，为脾的劳伤病。从病因看，系数食甘美多肥引发；症状表现为口干、消渴。所有的描述，皆与现代之糖尿病符合。是属于胰腺的内分泌功能衰退引起的病变。

脾气虚则四肢不用、五脏不安——糖尿病的临床特征。《灵枢·本神》对五脏虚实病症有一段经典记载，关于脾，言：“脾气虚则四肢不用，五藏不安；实则腹胀、泾溲不利。”即脾气虚则出现四肢不用、五脏皆病的临床现象。如果单从脾为消化器官、主气血的化生、精微的疏布来解释，显然牵强，因为临床消化功能差的患者，与四肢无力甚至不用的征象不存在紧密关系。相比而言，其他脏气功能衰退，如心气衰、肺气衰、肾气衰等，出现四肢乏力、不能运动、甚或不用的情况更多见。

但如果从脾为胰腺、脾病主要为糖尿病来解释，则群疑冰释。糖尿病即消渴病，传统的典型临床症状为“三多一少”，即食多、饮多、尿多，但身体、四肢肌肉消瘦，临床早期可见四肢乏力，晚期可见四肢失用（糖尿病坏疽），并继发其他脏腑的病症，如冠心病、脑血管病、糖尿病肾病等，是一脏之病可以累及四肢、五脏最典型的病症。

《黄帝内经》多篇文章，以“脾主肉”阐释了脾与五体的关系，应是基于“脾病则四肢不用”的这一典型病症推演而来。

（脾）实则腹胀、泾溲不利——胰腺炎的临床特征。《灵枢·本神》对脾的实证描述为“实则腹胀，泾溲不利。”对本句经文中“泾溲”的解释，后世医家的分歧主要在“泾”字上，存在经水、小便、大便的不同解释，但对“溲”解释为“小便不利”统一的，即症状中存在小便不利。如马莳注：“实则腹胀，泾溲不利，以脾之脉行于腹，而土邪有余，故小便不利。”张志聪注：“泾溲不利者，不专输其水也。”对脾气实对应的临床病症，后世多从脾胃实热笼统论述，但责之临床，大便的不通、秘结常见，小便不利的症状鲜有，其“溲不利”的症状无从解释。同样，脾气实的临床表现，如果将脾从胰腺定位，则其实证为临床常见的急慢性胰腺炎，胰腺炎的临床表现为：腹痛、恶心、呕吐、全腹胀气、炎性腹水、二便不利，与脾实证的描述甚为吻合。

基于以上，可以得出基本结论，脾的解剖学基础是胰腺，诸多关于脾藏象的认识，如果以胰腺来解释，则简单、清晰、明了。

基于解剖认知的胃功能与地位的描述

如果对脾与胃进行文献对比分析，可以发现，在《黄帝内经》诸多篇章中，对胃的重要性描述是远远大于脾的，如《灵枢·五味》言“胃者，五藏六腑之海也，水谷皆入于胃，五藏六腑，皆禀气于胃。”《灵枢·玉版》言“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”《灵枢·决气》言：“六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。”这一定位亦延续至《素问》多篇，如《素问·玉机真脏论》言：“五藏者皆禀气于胃，胃者五藏之本也。”《素问·平人气象论》曰：“人无胃气曰逆，逆者死。……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”《素问·玉机真脏论》对于五脏虚症，提出“浆粥入胃，泄注止，则虚者活。身汗得后利，则实者活”等等。而相反，对脾的这种重要性表达并不甚多，仅在《素问·太阴阳明论》提到“脾不主时，……各十八日寄治，故不独主于时。”在《素问·玉机真脏论》提到“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”

那么，为何胃被赋予如此多的重要称谓而不是脾，这一点其实是很容易从二者的解剖学特点来解释，即通过解剖发现，胃为容纳饮食水谷的重要空腔脏器，故《灵枢·五味》言“胃者，太仓也。”《说文解字》言“仓，谷藏也。”故胃是人体营养的主要来源，其大小、容量、功能是否正常，对气血的化生、周身组织的营养至关重要。因此，被《黄帝内经》反复强调的是胃而不是脾。

《素问》以模型推演为主对脾藏象系统的建构

与《灵枢》重实证、重解剖的藏象理论建构方法不同，在《素问》全书，几乎难以找到任何以解剖学为主要内容的篇章，其对人体藏象理论的描述，在《灵枢》的实证基础上，转向借助于古代哲学思想，如阴阳思想、五行思想、天人合一、河图洛书、社会人事体制关系、自然现象等进行模式推演而形成的藏象系统。

《素问》之《上古天者》《四气调神》《生气通天论》《金匮真言论》《阴阳应象大论》《六节藏象论》《八正神明论》等篇，是以精气、阴阳、五行等哲学思想建构医学体系的重要篇章；而《素问》七篇大论，更是将视野置于更广阔的宇宙和时间周期中，形成了融人体生命与天之日月星辰、地之飞虫走兽为一体之博大的宇宙系统，是“天人合一”思想应用的极致。《灵兰秘典论》则是将人体脏腑置于社会、人事、官制体系，赋予脏腑不同的角色和功能，并确定彼此之间的主次关系；《五脏别论》则将脏腑纳入阴阳属性中去标定各自的功能，五脏为实体、藏精、属阴，六腑为中空、主传导、属阳；《刺禁论》则是将五脏纳入河图，即西汉时期的十数图，表达其相对的位置与功能等。

在这些篇章中，五脏的功能是作为关系中的角色去进行任务的分配与标定，其功能与其独立的解剖位置或结构关系不甚密切。全书更以五行作为五脏功能模式推演的基本依据，即《素问·五脏生成》所谓“五藏之象，可以类推。”对此，王冰注曰：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”

我们可以看到，《黄帝内经》的“天人合一”体系是以五行系统进行划分的，肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水，因此，五脏的功能便按照五行属性进行了推演和定位，其中，受这种认知方式影响最大的，无疑是肝与脾。

五行模式对脾功能的定位——脾属土，主于四时

为何将脾归于五行之土？按照中国农耕文明的属性，土能够长养万物，是生命得以生存的根本，因此五行以土为贵。基于胃容受水谷对周身营养提供的重要性，以及脾与胃以膜相连的解剖基础形成的脏腑相合关系，在五行与五脏结合时，将脾归之于土，同时，由于脾归属于土，其功能被赋予了土的地位与作用。因此，《黄帝内经》虽然在数个篇章皆强调心为君主之官，对生命活动具有极为重要的作用，但其具体应用，包括对人体营卫气血化生的作用、对五脏气机的转枢、诊断疾病方法以及预后疾病等，无疑皆重视归属于土的脾胃的作用。

《黄帝内经》唯一专论脏腑的文章是《素问·太阴阳明论》，在《素问》为数不多的论及脾作为长养人体脏腑组织的经文，是将之与五行属土、与胃相合的特性联系。《素问·太阴阳明论》言：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”《素问·玉机真脏论》亦是如此，言：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”五行五脏配属，脾属土，是《素问》提出脾“不得独主于时”功能的原因所在。如果基于临床实际，这一理论的合理性就存在歧义，其他四脏，心、肝、肺、肾，亦皆时刻需发挥功能，而不仅仅是脾。

河图模式对脾的定位——居中焦，主五脏气机转枢

将脾胃定位于中州、主脏腑气机之升降，则是河图模式思维推演的结果。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。本段将脾胃作为斡旋气机的枢纽提出，亦成为后世医家将脾胃视为人体气机运转枢轴的理论根源。而这一脏腑气机分布，显然是河图模式思维的结果。河图的图示，即是三八木在左，四九金在右，五十之土位居中央。在《黄帝内经》五脏与数字的匹配上，五数为脾土之数，在《素问·金匮真言论》等皆有记载。

精气学说主导下的脾胃功能移易

基于人体脏器的解剖学认识，胃内容纳水谷，继而化生人体各部组织所需精微之气，因此，胃是人体营卫气血、五脏六腑、肌肉四肢营养的核心，《黄帝内经》诸多篇章皆是以胃为主体论述其在生命活动中的重要地位，这一点在《灵枢》的体现最充分。但之后，伴随着古代道家学派精气学说思想的纳入，在解剖学上作为实体脏器的五脏被赋予藏精气的功能，因而医学体系中呈现出重脏轻腑的学术特征，五脏核心地位凸显。因此，胃的化生气血的核心功能，需要有五脏之一承担，则基于脾属土以及脾与胃的表里相合关系，自然将胃的功能转移到脾脏上。因此，《素问·灵兰秘典论》在表达十二脏腑功能时，与其他十个脏腑不同，系将脾胃合称，言“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”后世医家亦将脾胃定位为后天之本，气血化生之源，如李中梓《医宗必读》“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食，则肠胃涸绝而死。”

解析《灵枢》《素问》认知方法有助于将理论回归实践

从以上解析，后世脾的功能属性，在《灵枢》中主要是解剖学之胰腺、胃功能的综合，在《素问》中，则是五行重土模式、阴阳思想、精气学说、河图模式等渗透、推演的结果。后世容纳这几方面的内容，笼统将之称为脾胃功能。如果不作还原解析，则无法对其有客观、落地的认识。

对脾藏象进行系统解析，其意义在于，一是对脾的所有经文描述，皆可以作出合乎客观临床实践的解释，如脾作为后天之本与《黄帝内经》大量重胃气理论的统一；对脾恶湿、脾之官为唇的合理解释；对脾的系列病症特征的合理解读等等；二是可以对现代临床病症治疗进行有针对性的处方用药，如糖尿病，属于脾瘅，从补益脾气治疗是重要的方法，张锡纯之玉液汤即是效方。

一直以来，受仲景《伤寒杂病论序》“撰用《素问》《九卷》《八十一难》……”之语序定位的影响，以及历代医家注释《黄帝内经》重《素问》轻《灵枢》的引导，我们在解读《黄帝内经》理论体系时，亦基本祥于《素问》而略于《灵枢》，导致对《黄帝内经》理论建构方法的解构亦是侧重象思维、模式推演等传统哲学思维方法，而对《黄帝内经》自身的解剖学、临床实践的作用近乎忽略。

这一认知倾向，导致对大量《黄帝内经》理论解读的错位、与临床实践的脱节，乃至出现中医理论玄虚化倾向，失去其临床指导价值。解析两书不同的认知方法，确定二者的本末关系，有助于我们将理论回归实践，更好地指导实践。（本文转载自《北京中医药大学学报》2021年12月刊）（贺娟  北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）