在中医经典中“病机”一词两见。一见于《神农本草经·序录》，说“欲疗病，先察其源，先候病机”。又见于“运气七篇”的《素问·至真要大论》，言“审察病机，无失气宜”，气宜是五运和六气主时之宜；又言“谨守病机，各司其属”，也是就五运六气而言。病机是在五运六气作用下，发病的内在动因（根机于内）的关键。

病机有普适性、微见性、关键性和先兆性

《易经》以降，最重视“机”（几）。《系辞》：“几者，动之微，吉凶之先见也。”“圣人之所以极深而言几也。”《老子》：“视之不见名曰机。”（十四章）《庄子至乐》：“万物皆出于几，皆入于几。”《鬼谷子》的主旨是讲“机变”。东汉黄宪的《机论》言“天地万物皆机也。”钱钟书的《管锥编》曾引智顗《法华玄义》云：“机有三义：机是微义，是关义，是宜义。”宋代张载在《正蒙·神化》解释机的特性：“机者，象见而未形也。”

总的来说，机的特点是有普适性、微见性、关键性和先兆性，而病机则是病之机。在“运气七篇”推出“病机十九条”之后，学界又把专论五运六气之病机扩展到各种病，即“宜义”所指，诸病皆有各自的病机，又有著作为病机赋以“机制”的内涵，遂使“病机”一词的概念有所演变与发展，这也是理论发展的需要。

十九条概述五运六气中五胜、气反、六气之病机

病机十九条所阐述的是五运之年运，六气中五气（火、热、湿、风、寒）和升降中的当下、当上出了问题，共19条。为何列十九条而无“燥气”？因其他五气皆可化燥，而19是“天数”（天度之数，合历19年7闰）。《汉书·律历志》说：“闰法十九，因为章岁，合天地终数，得闰法。”因19又为天数9与地数10的合，又称“会数”（《汉书·律历志》），这是从易数而论。在“法于阴阳，合于术数”的理念下，认为19合天机。汉武帝时命司马相如等作的《郊祀歌》为19章（《汉书·礼乐志》），古诗也记19首（见《古诗源》）。《素问·至真要大论》把病机列为19条，意在合于天机。

此十九条精辟地概述了五运六气中五胜、气反（下、上）、六气的病机。《至真要大论》最后用《大要》的话又点拨了重点：“故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

“五胜”是六气应五行变化之胜而发生五脏病。被列为谨守之先。在本大论中，十九条前面的“六气之胜”一段，以黄帝与岐伯对话形式作了解读：“六气之胜，何以候之？岐伯曰：乘其至也，清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉。寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。所谓感邪而生病也。”这是六气致五脏病的病机，可谓机中之机。

笔者认为，病机十九条的表述方式特点有三：一是病象的宏观唯象性，从看得见摸得着的症状体征，令人见微知著。二是用症状—推理—判断的三段式逻辑。三是易简思维，简捷而达快速学用。

解读病机十九条

笔者对十九条的解读和治要如下：

诸风掉眩，皆属于肝。这是说各种风病、振掉、眩晕之为病，病机是肝木。风为百病之长，故列为首条。治疗的代表方是镇肝熄风汤，近代常用补阳还五汤。

诸寒收引，皆属于肾。寒和收引的病机是肾。收者敛也，引是牵拉，表现为痉挛，间歇性跛行属于寒性收引。代表方为当归四逆汤。

诸气膹郁，皆属于肺。各种呼吸障碍，喘急（张介宾，膹，喘急也。相当于呼吸窘迫综合征ARDS)，痞闷的郁，是肺金的病机之所致。有幸的是在南宋陈言的《三因方》中有息膹汤，用于治喘急（半夏、吴茱萸、桂心、人参、炙葶苈、炙桑白皮、炙甘草）。此方可推广，用于急症治疗。

诸湿肿满，皆属于脾。湿肿满的病机在脾土。代表方为实脾饮。唐代王冰在《素问》注文中有“治湿不下小便，非其治也”之语，后世李东垣发挥为“治湿不利小便，非其治也”，成为广为流传的名言隽语。

诸热瞀瘛，皆属于火。发热、眼目昏花（瞀）、抽搐的病机是火。这三个症状在寒热证中往往一同出现。代表方是牛黄上清丸或凉开三宝之安宫牛黄丸等。

诸痛痒疮，皆属于心。此条属心之病机所致。1957年在东北某地，很多人皆患疖疮，气候偏热，与传染因素无关。代表方是清营汤，清代有高锦庭的外科温病学派用清营汤治疮痒。曾有注家把5条、6条的顺序颠倒，认为这才合宜先五脏、后再言六气之理。但也有注家说，第5条是属于心，第6条是属于火，此一说是错误，不合病机。《素问·至真要大论》说：“以名命气，以气命处，而言其病。”按此原则，注家不可妄改。有报道，临床上据诸痛痒疮皆属于心之理，用清营汤或天王补心丹等治剥脱性皮炎等皮肤病有效。

诸厥固泄，皆属于下。厥是气逆，固是二阴（前阴、后阴）不通，大小便闭。泄是二阴不固，大小便失禁。气机表现为升降（上、下）出入。天人同理。下是当下或当降之为病，也有人注下是司天过盛，在泉过盛为上；还有人注地气不升为下病，天气不降为上（病）。治用麻黄升麻汤。

诸痿喘呕，皆属于上。此上是当上之为病。痿，指肺痿，包括肺纤维化、肺肿瘤恶液质。2003年“非典”大流行期间，对表现为肺癌的死亡病例做了病理解剖，发现了肺叶萎缩，可见古籍称“肺热叶焦”之语不谬，是有病理依据的。对肺纤维化，治用甘草干姜汤，或炙甘草汤，或升陷汤加大剂量的铁脚威灵仙。

上下两条是气机升降问题，不是病位问题。

诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。禁通噤，口紧不开，鼓颌战栗、恶寒而神智不能控制。把寒战、口噤归于火，是热病前驱期的症状，君火、相火时期为多，也见于火邪内郁，阳气被遏不能外达的真热假寒证，可用升阳散火汤（李东垣）或《沈氏尊生书》的升麻石膏汤。

诸痉项强，皆属于湿。《素问·生气通天论》有“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛张。软短为拘，弛张为痿。”《金匮要略》有刚痉、柔痉之分，多见于湿痹、暑湿、湿瘟，包括流行性乙型脑炎等。可用葛根汤、羌活胜湿汤。

诸逆冲上，皆属于火。胃逆用左金丸，痞逆用旋覆代赭汤，气逆用桂枝加桂汤或奔豚汤。

诸胀腹大，皆属于热。此条是臌胀、肝硬化之类，用中满分消汤，分下水液。

诸躁狂越，皆属于火。躁是烦躁不安。《难经》说“重阳者狂”，狂是言行夸大，发疯。越者，失常度也。叶天士喜用当归龙荟丸。

诸暴强直，皆属于风。此条即破伤风，用玉珍散。

诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。此条说肠蠕动，从腹中发出的声音，自己和他人都能听见，腹部叩诊有鼓音，是胃肠功能紊乱、肠易激综合征之类。用肥儿丸或痛泻要方。

诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。胕即跗，这是下肢肿酸痛的一组症状，疼酸是痛得凄切楚楚，惊骇是突然惊发而起，是糖尿病足和血栓闭塞性脉管炎的病象。王冰注“热气多也”。当指局部因血糖高热郁或血瘀所致，此处除有寒则痛（《素问·举痛论》）或“不通则痛”外，热郁也能致痛，代表方四妙勇安汤。

诸转反戾，水液混浊，皆属于热。这也是一组症状，转是头转，反是头向后，戾是捩，热转。水液浑浊，除指尿外，还可指呕吐物，这是流行性脑脊髓膜炎的表现。用清瘟败毒饮（余师愚《疫疹一得》）。

诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。指口吐水液，小便冷尿，大便冷水。笔者见到沿海地区，因多吃海鲜，海鲜为寒性而患肠套叠，腹痛而大便稀水。用四逆汤，重加附子。

诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。上吐酸水，大便呈暴发性泄泻，是霍乱病（注意霍乱弧菌等引起的霍乱尚没传入），可用玉枢丹（也名紫金锭），用左金丸合芍药汤也可。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2021年第27卷第1期）（孟庆云  中国中医科学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）