论中医之陷

发布时间:2022-08-26 09:58:10

•内陷者多因邪盛正虚或治疗失当,邪气由表入里、由浅入深;下陷者所指则较为明了,即脾气亏虚,无力托举,以致弛缓不收、脏器松弛而下垂。

•内陷、下陷虽同名曰陷,且均处于病变过程的中间阶段,反映的也均为病变趋势,实则迥然有别。内陷者重在于邪,所指为邪盛破防、正气失守的态势,致病多急而危重;下陷者重在于虚,所指为气虚日甚、升举无力之态势,致病多缓而淹缠。

作为一个病机术语,陷在中医学中反映的是病变向下或向里的趋势或状态。因概念与标准不清晰,临证误解、误用的现象时可见及。兹结合文献加以梳理分析。

陷之义

受传统哲学思想的影响,中医学认为气是构成人体、也是维持人体生命活动的最基本物质,具有物质与能量的双重属性。其以升降出入的运动形式(气机),弥散、充斥于全身上下内外,发挥着推动、防御、温煦、固摄、气化作用。其中的防御作用能防邪侵犯,还能阻邪入里;固摄作用能防阴液流失,还能托举固定,使各脏腑能安守其位。

气的升与降、出与入是对立而统一的矛盾运动,保持着相对平衡,维系着生命活动。脏腑之中,肝、脾主升,肺、胃主降,尤其是脾升胃降对人体全身气机调节至为重要,即如《四圣心源》言:“土者,水火金木之中气,左旋则化木火,右转则化金水,实四象之父母也”“脾升则肝肾亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故火金不滞”“戊己升降,全凭中气,中气一败,则己土不升而清阳下陷,戊土不降而浊气上逆。”

《吴医汇讲》对于陷之病变有着独到认识:“分言之,为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣……盖人在气中,如鱼在水中,人不见气,如鱼不见水……内陷者,有入而无出;下陷者,有降而无升。此升降出入四字,为一生之橐籥,百病之纲领。”

由此可知,陷乃人体气的异动或逆行,当出者不出,即或为闭阻或为内陷;当升者不升,即或为郁滞或为下陷。具体而言,内陷者多因邪盛正虚或治疗失当,邪气由表入里、由浅入深。按此理解,伤寒六经病变中的“直中三阴”,即病邪不经三阳经传变而直接侵犯三阴经,如太阳传至太阴、少阴、厥阴,及温病中热邪由卫分而径入营血等,均属于内陷的范畴。下陷者所指则较为明了,即脾气亏虚,无力托举,以致弛缓不收、脏器松弛而下垂。

陷之类

陷分内陷、下陷,可见于多种疾病的发生发展过程中,择其要者述于下。

内陷

内陷者关乎邪。此类邪气多属阳热,盛极成温毒、热毒、火毒等,致病力强。如热陷心包者,即由卫分邪热径犯心包,闭阻心窍而成,临证可见身灼热,神昏谵语,或昏愦不语,肢厥,舌红绛,脉细数等;若身热神昏伴有颈项强直,牙关紧闭,两目上视,手足抽搐,斑疹紫黑者,又称热陷厥阴,多因疫毒化火煽动肝风所致。

《伤寒论》131条讲述了结胸证的成因,谓:“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸。”指出风寒侵袭三阳经,出现发热恶寒,本应解表,却误用下法,导致邪热内陷,与胸脘痰水互结而成结胸。其他如痢疾,是由外感时行疫毒,内伤饮食,致邪蕴肠腑,传导失司,气血壅滞,损伤脂膜血络而成的一种传染性疾病,临证以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要表现。若初起兼有表证者,表邪易藉正虚之机陷入于里,使病情加重或留连。

内陷也是疮疡的一种变证、危症,临床以有头疽并发内陷者较为多见,故又称为疽毒内陷。《医宗金鉴》“痈疽总论歌”曰:“痈疽原是火毒生,经络阻膈气血凝。”当正不胜邪,毒不外泄而陷入里,客于营血,内传脏腑,其特点是疮顶忽然下陷,根盘散漫不收,脓腐不透或脓少而薄,或红活疮面忽现白亮,伴邪盛热极,或正虚邪盛,或阴阳两竭的全身证候。《刘涓子治痈疽神仙遗论》最早提出毒邪内陷的症状及其预后:“阳毒发背……满背焮肿热如饮之状,赤紫或红如焰,脓毒难成,成后不止,止后痛不除,蓦忽数日之间,复平如旧,将谓肿消,此是内攻内陷,不可疗矣。”《疡科心得集》论疡科变证时云:“有三陷变局,谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者,气不能引血外腐成脓,火毒反陷入营,渐致神迷发痉发厥;干陷者,脓腐未透,营卫已伤,根盘紫滞,头顶干枯,渐致神识不爽,出现内闭外脱之象;虚陷者,脓腐虽脱,新肉不生,状若镜面,光白板亮,脾气不复,恶食日减,形神俱削,渐发腹痛便泻,寒热似损变象,皆不治之证也。”所述与今之全身性感染、毒血症、败血症、脓毒败血症等相同或相似。

内陷还可见于麻疹出疹或退疹时,感受风邪而致麻毒内陷于肺,此谓麻毒内陷或麻毒陷肺,即今之麻疹合并肺炎。临证可见疹点突然隐没,面色变白,伴高热,咳嗽,气促,痰鸣,鼻翼煽动,面唇青紫。《古今医鉴》则记述有痘疮重症的五陷,即紫陷、黑陷、白陷、灰陷、血陷,多由痘疮已出而调治失宜,以致毒气内陷,痘出不能成浆而倒陷。

下陷

又称中气下陷、脾气下陷,是中气不足的进一步发展。临床表现除了可见气虚不能充养、无力升举的症状,如面色淡白、眩晕、易汗、短气、倦怠、食少、便溏、腹部重坠、便意频数、小便淋沥等,还可见今所言之胃下垂、肾下垂、子宫下垂、直肠脱垂、上睑下垂、重症肌无力等。

《医学衷中参西录》有大气下陷一证,其临证可见“此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏聩,脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉”“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也”“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调”。张锡纯认为,人身之大气即《黄帝内经》中的宗气,谓:“是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟也。夫均是气也,至胸中之气,独名大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气。”所述表现,多见于今之心肺功能不全者。

《金匮要略》载有陷经证,指经血下陷、漏血不止者,因冲任虚寒至甚,经气下陷,气不摄血而成。

还有囟陷一病,指小儿囟门下陷,多因禀赋不足,或五疳久病,元气亏损,或泻痢日久,脾虚气陷,清阳不能上充所致。

陷之治

由上述可知,内陷、下陷虽同名曰陷,且均处于病变过程的中间阶段,反映的也均为病变趋势,实则迥然有别。内陷者重在于邪,所指为邪盛破防、正气失守的态势,致病多急而危重;下陷者重在于虚,所指为气虚日甚、升举无力之态势,致病多缓而淹缠。

关于陷之治疗,需要区分种类、弄清病因、明晰病机,此具有防与治的双重意义。

内陷者,需注重祛邪止陷或扶正防陷。如热陷心包者,当清心凉营、豁痰开窍,方可选用清宫汤(元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬)送服安宫牛黄丸,或至宝丹、紫雪丹。再如结胸证,若因邪热与水饮相结而成,当泻热、逐水、开结,方选大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)或大陷胸丸(大黄、葶苈子、芒硝、杏仁)。又如疮疡三陷者,当辨证论治:火陷者,治宜清热解毒、凉血养阴、清心开窍,方用清营汤加赤芍、丹皮,另吞安宫牛黄丸或紫雪丹;干陷者,治疗宜补养气血、托毒透邪、清心安神,方用托里消毒散(人参、黄芪、当归、白芍、川芎、银花、茯苓、白芷、桔梗、皂角刺、甘草),另加牛黄、琥珀冲服,或服安宫牛黄丸或紫雪丹。虚陷者,治宜温补脾肾,方用附子理中汤加肉桂、龙骨、牡蛎等,或生津养胃,方用益胃汤加味。

至于防邪内陷,《寓意草》记述的用人参败毒散治疗痢疾兼表证的做法值得借鉴。喻嘉言认为:“盖内陷之邪,欲提之转从表出,不以急流挽舟之法施之。其趋下之势,何所底哉?”“若元气素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困;重者随元气缩入,发热无休。所以虚弱之体,必用人参三、五、七分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主,使邪气得药,一涌而出,全非补养虚弱之意也。”又进一步告诫道:“凡遇阳邪陷入阴分,如久疟久痢久热等证,当识此意,使其缓缓久久,透出表外,方为合法。若急而速,则恐才出又入。”

下陷者,治当遵《素问·至真要大论》“下者举之”之旨。王冰曰:“下者举之,济其弱也”,张景岳云:“下者举之,欲其升也”。因气虚而陷,故益气升提,方选补中益气汤。《内外伤辨惑论》自注曰:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。”《本草纲目》则指出升、柴为“脾胃引经最要药也”。

临床实践证实,补中益气汤对各种脏器下垂有确切疗效。许多医家应用本方时,有加用枳壳的经验。枳壳可理气宽中、行滞消胀,药理实验显示其有增强平滑肌张力的作用,实则蕴含了“欲升先降”之理,以其降浊而利于升清。

治疗大气下陷,张锡纯创立了升陷汤(黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻),其所作方解曰:“以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气。唯其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。”

综上所述,陷属病之变证,是疾病加深、加重的一种征象。内陷为邪气乘虚趋里,治宜驱邪外出,防邪内入;下陷为气虚日甚,无力托举,治宜充分补气,助其升浮。相较而言,内陷者所指较为模糊,下陷者所指则较为具体,因而临床意义更大。(朱光  河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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