•证由多种病机要素依其相应的结构规律有序组合而成，其中既有核心要素的成分，又有由某些相关要素结合而成的基础架构，其后则由确定了病位的基础架构形成完整的具体证。

•证的核心成分、基础架构、具体形式三种相对静态的内在结构关系，在临证应用中又常表现出原发证、继发证、夹杂证三种相对动态的外在结构关系，称为“两态三三构型规律”。

辨证论治学术体系是中医学独具特色的诊疗方法。中医辨证方法较多，虽有主有辅，然二纲六要，八字尽之。但是，关于各种辨证方法之间深藏的内在联系和证本身的层次结构等问题，还缺乏一个大体上能够覆盖各种辨证方法的比较统一的操作规范和模式，这不利于中医诊断方式的创造性转化与创新性发展。本文适当借鉴现代结构论及分类学原理，从宏观角度剖析中医“证”之结构层次及构型规律，使之更明朗化，以利掌握应用。

证的三个层次结构

中医学的“证”，是反映患者体内病机的共性变化与个体差异性的特有诊断范式。我国古代医家在天人合一的系统观念和阴阳辨证思想方法指引下，经过大量医疗实践感悟和意象思维，捕捉到各种疾病过程中的共性病机以及患者个体差异性等表现，形成概念，以供医者判断病情。

证究竟是怎么形成的？其结构层次之属性如何？笔者认为，证由多种病机要素依其相应的结构规律有序组合而成，其中既有核心要素的成分，又有由某些相关要素结合而成的基础架构，其后则由确定了病位的基础架构形成完整的具体证。具体证可以是单一的也可以是复合的形式，而诸证的核心是人体病机要素，也就是证的根源所在。现初步分述如下：

核心证

构成证的核心要素成分，基本上是人体复杂的病机，虽然各有特点，但均非孤立存在，而是互有联系。可相互融合、相兼及转化，且程度不等，并有轻重缓急等差异。而其中最具有本质意义者莫过于失去平衡协调之阴阳、气血，患者体内正邪斗争之势力对比状况，因而使病机与证候从总的方面呈现出表里阴阳与虚实寒热等不同属性与特征。

①阴阳之失衡：中医学认为人生有形不离阴阳，阳化气阴成形，形气相得，则人体组织器官与功能活动互相协调平衡，乃是生理常态，属于人体之正气。反之，一旦失常或反常，则转化为有害的邪气。如阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热，俱能损害人体健康。因此《素问·阴阳应象大论》认为“此阴阳反作，病之逆从也”，阴阳寒热之变，均为病机之要素。

②正邪之虚实：当人体阴阳平衡协调，形气相得，则人身正气存内，邪不可干，内邪难以自生，外邪亦不易伤人，即使外邪入侵，人体正气亦能与之匹敌，邪气虽盛而正气不弱则病机属实，证亦非虚，反之正气不足者则虚也。《内经》总结称“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚与实均属病机之要素，据以定攻补之法。

③寒热之异：是病机属性之反映，其中寒证多因人体阳虚阴盛，或感受外来寒邪所致。其症状通常是畏寒肢冷、舌淡润苔白、口不渴、小便清长、大便稀溏或脘腹冷喜温喜按等阳气不足之象。反之则为热证，但二者又常与虚实相伴而呈现出一定特殊性。

④表里之别：在于区分病变范围与程度轻重，表证常见于外感病初起之际，病情较轻浅，卫气为外邪所束，肤腠失常，症见恶寒发热、头身疼痛、鼻塞喷嚏、咽痛咳嗽、脉浮，但无明显的内脏及体内气血功能失常现象。若病变深入体内导致脏腑气血形质功能异常者，则属于里证。里证范围甚广，各有其不同特征和具体表现。

⑤气血精津液之异常：气者人之根本，气和而生，运行有序。血为水谷之精气所化生，渗灌濡养周身，乃气之母，是人体生命重要物质基础。若气血异常则严重影响生理功能，对体液的摄控能力减弱，对外邪之抵抗力不强，体失温润，气化不行，濡养不足，若血行不畅易成瘀积等。精亦为人身之本，始自先天胚胎，又得后天水谷精气之充养，藏于肾内，用供全身，能生神、益智、充髓、固齿、化气、化血、生发等，直接关系到人体之生长、发育、生殖、衰老之全过程，一旦亏耗则变生诸证。津液是维持人体生命活动的重要物质基础，其吸收、生成、输布、排泄均与三焦之气化有关，能渗灌血液，濡养周身内外，若气候炎热补充不足则可化燥，高热持续不解、津伤液涸则可危及生命。若气化不及、津液输布不畅，停蓄体内则可转化为湿浊痰浊等邪气。

⑥其他诸邪因素：能破坏人体健康，形成病机变化的因素较多，通称邪气，均是性质各异或又有相应关联的病机和证的核心或重要成分。如风邪，乃百病之长，其性善行而数变，轻扬、飘浮、动荡，属于阳邪，既可外来又可内生。外风多夹带他邪，如风寒、风热、风湿等共同为患，变化多端。内生之风多因水不涵木之阳亢所致，可上冒颠顶，旁及四肢，引起麻木、眩晕乃至偏瘫等。另有寒邪、暑邪、湿邪及痰、浊、燥、火、毒、疫诸邪，兹不赘述。

总之，病机与证之要素虽多，但概括而言皆属于内源性与外源性两类或二者交叉互融使然。因此医者辨证之视野宜尽可能全面而有重点，应抓住患者之基础病机，再旁及其余。

基础证

证的基础架构，系由上述核心成分随不同的情况相互融合而成，或与某些能够表明其特征、动态、趋势的形容词、副词共同构成。如与逆、滞、郁、瘀、涸，互结、上逆、下陷、停蓄、亏耗、并存、下注、上亢等组合进行概括性表达。

基础证的组成之形式有单一者亦有复合者。如阴虚、阳虚、气虚、血虚、气逆、气郁、气滞、气结、虚寒、湿热、液涸、津亏、瘀血、痰浊、风痰、风寒、风热、虚火等，即属于单一式基础证；又如阴阳两虚、气血不足、痰瘀互结、湿热下注、表里俱虚、寒热混杂、虚实互见、血虚生风等，则属于复合型基础证。这显示出中医基础证之多样性与丰富性，临证则应进一步关注疑似证之鉴别。

具体证

证的较完整的模式，是由基础证的架构与病位共同组成。基础证对病机起到了定性、定状、定势、定名乃至定因等作用，但尚未表明病变的具体位置或所处之阶段，所提示的治疗目标靶点还不够集中。为了使辨证能更精准地指导立法选方用药，必须使证的结构层次完整化、具体化，以体现中医固有的诊断特色。为此尚应熟悉各种关于病位方面的指征，即病位征。

凡能提示病机与证所在的人身部位、和流行性疾病如伤寒、温病发展过程中所处阶段的代表性症状者，通常即是病变的定位依据和指征。

例如病变的脏腑定位，主要是依靠藏象之异常表现及其延伸性或联属性症状。当患有某种基础证的患者，同时又伴有心悸、心胸闷痛、失眠、神识障碍、舌糜、脉乱者，即是病位在心的指征；凡有胁肋不适、心情郁怒、头目眩晕、脉弦等表现，则反映其病位在肝；有脘腹不舒、胃纳呆滞、面黄肌瘦等表现，则病位与脾有关；有咳、喘、鼻息不利、皮肤不荣、大便不爽等症状者，则病位在肺；腰酸、耳鸣、脱发、牙齿不固、性功能障碍、小儿发育不良、尺脉弱者，其病在肾，等等。

至于经络的病位，则与其体表之循行路径及所联属之症状有关。如手三阴之病位表现为胸部上肢内侧和手心手指处之疼痛不适，与肺心和心包症状有关。伤寒、温病的病程阶段定位：三阳阶段多从表热实之证候着眼，三阴阶段则宜关注里虚寒之表现；温病之病程阶段，邪气入侵卫分为表证症状，气分入里为中焦邪实表现，入营则出现心神症状，入于血分则可见动血、动风、津伤液涸等现象，此是顺传，若逆传心包则神昏谵语，病情危笃。

现就完整模式之具体证举例如下：凡是患者已有潮热、盗汗、咽干、舌干少苔、脉细数等属于阴虚的“基础证”症状，同时又表现有失眠、心悸、心烦等病位在心的指征，则为心阴虚之具体证。同理，若已属于阴虚基础证者，又伴有腰酸膝软、耳鸣、左尺脉弱等病位在肾的指征，则为肾阴虚之具体证。依此类推，凡是已具有畏冷肢寒、口中润、喜热饮食、求温恋暖、舌淡胖多津、小便清长等阳虚基础证者，同时又伴有脘腹冷痛、纳呆、泛吐清水、腹部喜热熨等症状者，则属于脾胃虚寒之具体证。再者如寒邪自外侵入人体，正邪交争出现寒热往来之半表半里基础证，若同时又有口苦、咽干、目眩、心烦、喜呕、脉弦等伤寒六经少阳阶段之指征，则属于具体的少阳证。又如温邪上受，首先犯肺，顺传胃腑，正盛邪实，热势正炽，在里热实基础证的情况下出现不恶寒反恶热、汗出、口渴、咳喘胸痛、痰黄稠、腹胀拒按、大便干结、胃肠腑气不通等症状者，即属于温病邪在气分的具体证。类似这样由基础证与定位指征合成的具体证，不胜枚举。

以上所述关于证的层次结构分类，是将其主要内容与辨证操作过程按其性质分为既有一定区别又有内在联系的各个环节，逐一梳理其内涵外延、相互联系与作用部位，使之条理化、系统化，在相应相称的原则下归类划分所得，仍有进一步研究之余地。

两态三三构型规律

“证”存在着前述的核心成分、基础架构、具体形式三种相对静态的内在的结构关系，而在临证应用过程中则又常表现出原发证、继发证、夹杂证三种相对动态的外在的结构关系。例如原发性基础证为阴虚证，则其继发证可见内火虚热证，同时还可能存在其他夹杂证。这种具有时空二维的两态三三的证之结构关系，对于中医的诊断有实际意义和应用价值，因此命名为中医证的“两态三三构型规律”。

经过临证诊断实践的反复检验，此规律确有适用性、指导性与可操作性，只要切实掌握了其核心要素的属性与特征及相关的结构层次的联系规律，由四诊合参获得充分的诊断信息，仔细思考便可扼住要领，执简驭繁地提高中医辨证的质量与效率。

总之，疾病的发生、发展、演化与转归，一般皆有相应的规律可循，熟悉并掌握运用这些规律亦有助于丰富辨证内容。中医的“证”，其根源是病机，体内的病机变化与其外在表现合一，便是证候，其中蕴藏着层次结构的组织规律，即构型规律。至于临诊掌控利用，则与医者对患者状况之洞察程度及中医诊断思维有关，欲使辨证达到准确无误，实有一定难度。然而，传承岐黄医理在于“思求经旨，以演其所知”，则必须“谨守病机，各司其属”，探求其中规律，活而用之，方可使临诊辨证提质增效。（国医大师  张震口述  田原整理）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）