多元审疾 随宜治之

发布时间:2023-01-18 10:07:06

多元审疾论治是以中医固有理论体系为基础,以阴阳整体恒动观为指导原则,通过揆度奇恒、从表知里、诸诊合参等诊法,衷中参西辨病论治、辨方证/药证论治、审病机/证机论治,辨体察时因地论治。

临证所见疾病之证候,往往错综复杂,异象纷呈,有赖于医者扎实之功底、敏锐之视觉、科学之灵机、颖悟之智慧,全面诊察病情,根据具体情况作具体分析,从临证实际出发,多元多角度审视疾患,灵活运用不同辨治方法。

所谓多元审疾论治,即是以中医固有理论体系为理论基础,以阴阳整体恒动观为指导原则,通过揆度奇恒、从表知里、诸诊合参等诊法,衷中参西辨病论治、辨方证/药证论治、审病机/证机论治,辨体察时因地论治,予以立法、遣方用药、将护,以达愈疾之目的。

衷中参西辨病论治

近代某些医家遵循宋金元明清诸医家畅论辨证论治,过分强调辨证论治为中医特色,致使部分人误以为中医诊疗只辨证不辨病,甚至造成偏见。须知历来中医临证,以辨病为第一要义。诚如宋代朱肱《南阳活人书》谓“因名识病,因病识证”,清代徐灵胎亦言“证者,病之所见也”,指明病规定证,证从属于病。可见病贯穿于疾病之全过程,而证则出现于疾病过程中的某个阶段。诚如中医学家岳美中所谓:“病是基本矛盾,证是主要矛盾,各有自身的特殊性。同时强调辨病论治,专病专方应用之重要性,有是病即用是药,故一病有一病之专方……不能辨病,焉能识证,不能用方,焉能施治。”张仲景治血痹用黄芪桂枝五物汤、治胸痹用瓜蒌薤白剂等,均是明证。笔者临证始终重视专病专方的应用,如治白喉用加味养阴清肺汤,治痤疮用清痤饮,治睡眠障碍用养心宁神胶囊,治慢性胃炎伴幽门螺杆菌用益胃清幽胶囊等,均是辨治专病用专方的表现。

但必须指出,由于历史原因,既往中医所立病名,尤其是古代中医病名,限于当时科学水平,其病名诊断依据缺乏特异性,甚至病名与证候往往混淆不清。笔者认为,在保留中医病名的基础上,还需要借鉴西医病名,这样有利于明确诊断,明确病之症结所在,也有利于总结治疗经验,加以推广应用。

中医辨病与西医辨病结合指导诊断治疗,不仅是形式上的结合,更重要的是理论上的结合,以求达到融会贯通的境界。笔者临证时,常以中医理论为指导,运用现代理化检验方法,扩大识病视野。例如治疗重症肝炎、血氨升高之肝性脑病患者,联系《温病条辨》“脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊塞窍者死”之理论,用逐秽解毒之加味承气汤,使肝性脑病患者转危为安。根据疾病部位、脏腑特性,认识疾病的病因病机,如对于肝阴亏虚、疏泄不利、湿热瘀结引发肝内胆管结石的患者,用养阴柔肝、疏利排石法之三金一贯煎,可奏疏利排石之效。

笔者临证时,常遵循岳美中老师的教诲,辨证论治与专病专方专药相结合,进而常将辨证论治与微观辨病相结合,灵活运用专病专方专药,使其相得益彰,更能提高疗效。如治慢性胃炎、炎性息肉形成,兼见血瘀证候者,则在所用方中加用丹参配赤芍,莪术配生黄芪;胃腺肠上皮化生,见湿热毒邪蕴结中焦者,则在所用方中加用白花蛇舌草、生薏苡仁等;肝炎病、肝功能异常,转氨酶升高,见湿热蕴结肝经者,则选用垂盆草、田基黄、鸡骨草、水飞蓟等药,均能获效良好,体现了中医宏观辨证与西医微观辨病相结合的用方模式。

辨方证/药证论治

辨方证/药证论治者,即指辨方(主要为经方)、药(主要为经方用药)之指征和证据而论治也。前者如“脉浮,汗自出”为桂枝汤之方证,“心中烦,不得卧”为黄连阿胶汤之方证;后者如“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”“腹满时痛者,加芍药;大实痛者,加大黄”,则“喘家作”为厚朴、杏子之药证,“腹满时痛”为芍药之药证,“大实痛”为大黄之药证。谓据方证、药证而论治也。

辨方证贵在抓主症。症谓病象,即症状,亦称症候或病候,为患者痛苦所在,常为疾病本质的外在表象,是以《内经》譬之为“下有渐洳,上生苇蒲”。故诊察疾病可以“揣诸外,而知诸内”。主症,即患者在疾病过程中最突出而具特征性的病候,较能准确地反映疾病的主导病机。辨主症而治,常能使患者痛苦缓解而获得较好疗效。笔者曾考辨症论治源流,汉代张仲景于《伤寒论》中已发其端倪。其曰“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”。其曰柴胡证,即指“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”诸症状。张仲景常在有关方证加减法后,突出治主症,可谓开辨治主症之先河。干呕、吐涎沫用吴茱萸汤,心中懊憹用栀子豉汤,脉结代、心动悸用炙甘草汤等,亦均为治主症之典范。笔者在临证中亦常辨主症论治,如用川乌独活汤治坐骨神经痛,其中乌头镇痛之用,即是为治其痹痛主症而设。

审病机/证机论治

审机论治,首先掌握疾病病机而论治。《内经》谓“谨守病机”,唐代王冰释为“病机,病之机要也”,明代张景岳亦释为“机者,要也,变也,病变所由出也”。可见病机即疾病发生、发展、演变、转归之机理所在。是以审疾论治应以探求、掌握病机为第一要意。溯乎中医之学,《黄帝内经》已开审机论治之先河。其曰:“审察病机,无失气宜。”又曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平。”指出审察病机,求其所属,辨其有无,以明虚实。掌握其病因、病性、病位、病势,脏腑气血虚实之变化。通过虚补实泻,寒温热清,调和阴阳气血,而使阴阳气血失和之病理状态复归于和平。由此可见,谨守病机为审疾论治之核心。《黄帝内经》“病机十九条”,为辨证求机而树规矩、守机施治而立准绳,垂后世中医审机论治之典范。

揆诸临证实际,“谨守病机”为审疾论治的纽带,为诊病理论付诸治疗实践的桥梁。盖病证以病机而存在,故治病之道常以“谨守病机”为核心。夫病有病之病机,其病理机制贯穿于疾病全过程;而证有证之病机,为疾病某一阶段的病理变化机制。笔者常遵此原则,辨病辨证,审机而治。如治肾盂肾炎,病由湿热邪毒犯肾者,常从审因论治而立法组方,汇集了半枝莲、连翘、白花蛇舌草、萆薢、知母、黄柏、凤尾草等清热解毒、利湿通淋药,组成“莲萆知柏汤”为治,疗效尚称满意。再如笔者认为慢性病毒性肝炎以湿热疫毒为致病因素,由实致虚、脾肝及肾为其病机发展;湿热疫毒久羁,可因热伤阴血、湿伤阳气,病久及肾而致肝肾阴虚或脾肾阳虚。遂针对慢性病毒性肝炎这一病机特点而立法施治。再者,病同而治异者,其证候之病机异也;病异而治同者,亦所现之证候病机同也。总之,病机是联系辨病辨证与立法遣方用药的枢纽,故笔者审疾论治常以病机为核心。

此外,审机论治,亦有“治未病”的含义,所谓“先安未受邪之地”。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,亦是从分析病机、先期而治,即所谓“发于机先”之治则。

辨体察时因地论治

辨体察时因地论治者,谓临证时不仅要善于审察患者所患疾病,还要善于审察其体质,以及与之有关的天时气候、地理环境诸多因素,即施治必须遵循因人、因时、因地的“三因制宜”法则。

人之禀赋各异,男女有别,强弱不同,是以有病同而证异,亦有证同而病异。即如外感表证,阴虚之体,多见津液不足之证,解表常须佐以滋养阴液之法;阳虚气弱之躯,又常见阳气虚弱之象,解表又常参以温补阳气之法。又如慢性萎缩性胃炎患者,证见脾胃气虚阳虚者,治疗常须进以人参、黄芪等甘温益气温养之品,脾胃阴液不足者,则治疗常投以沙参麦冬石斛等清养胃阴之药。时令气候寒暖不同,亦常对发病证候有不同影响。如春季时令之上呼吸道感染,常用银翘桑菊之属。盖以春为温令多风,风属阳,温化热,先伤上焦肺卫,鞠通之方较为合适。冬季上呼吸道感染,葱豉、荆防甚则麻桂诸方,亦为常用。盖以冬为寒令,主闭藏收引,易使人腠理闭塞,仲景、《肘后》之方,较为适用。笔者年轻时曾治一哮喘患者,其病发于冬季,用小青龙合射干麻黄而获效。翌年春,宿疾复作,以印象所及,未加思索,照搬青龙射干剂,服后非但无效,而病情反加剧,且增烦躁。再经详察,辨证为痰热阻肺,肺失宣肃,转用麻杏石甘汤合苇茎汤加味,而病情得以转安。由是得知,冬春气候不同,寒暖有别。肺经伏饮,有从阴化寒、从阳化热之迥异。其治法自应随证之变化而有别。又考《黄帝内经》有“五方之治异”。地区有高下寒热燥湿之不同,致病情寒热燥湿各异。尝治一患者,早期寓居西北、易罹胀满,投以厚朴温中汤而满除,及至安居东南地区,而又罹疮疡,进以黄连解毒汤而疡已。诚如《黄帝内经》所言“适寒凉者胀,之温热者疮”。由上可见,审疾论治时,于人之体质、天时气候、地理环境不可不察,须遵循参合“察三因”,以制定适宜的治疗方法。

多元识病随宜而治

上述衷中参西辨病论治、辨方证/药证论治、审病机/证机论治等,既可选择专病专方,亦可随证选方,随症治之。既可审机论治,抑或察“三因”而论治。既可辨中医之病治之,亦可辨西医之病治之。笔者临证时,常根据患者具体情况,分别采取不同辨治方法。无证可辨,从辨病论治。如乙肝“带毒”患者,临床无症状、体征及肝功能异常,则用养肝解毒丸;而肝功能异常无明显症状者,则用垂黄降酶汤。对无病可辨者,则从辨证论治。如对原因不明的高热,则据其脉症,随证选用“甘温除大热”的补中益气汤,或清透少阳三焦热邪之蒿芩清胆汤。对病情重而急者,即从辨主症论治。如“亡血虚脱”“血脱益气”,则选用独参汤,“热厥”“厥应下之”,则选用承气汤。阳气暴脱用参附龙牡救逆汤(人参、附子、龙骨、牡蛎、芍药、甘草);阴气欲脱用固脱煎(生脉饮加白芍、甘草、萸肉、龙骨、牡蛎)。病情单纯,证候不复杂者,则常审因论治,如风寒外感则用葱豉汤,肝火上炎所致目赤肿痛则用龙胆泻肝汤。病情复杂,证候不单纯者,则常须审机而治。如慢性肝炎、肝硬化病,既有脾虚气滞之腹胀,又有湿热水聚之腹水,则用中满分消丸进退。此为笔者运用诸审疾论治方法之大概。然而审机论治,则往往贯穿诊治全程。

总之,中医审治疾病谋略丰富多彩,不单调,不局限,且其治疗方法亦常有异曲同工之妙。故当多元识病,把握疾病要害所在,随宜治之。(张德超  江苏省高邮市中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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