“用药如用兵”临证思考

发布时间:2023-05-08 10:34:40

《孙子兵法》云:“知己知彼,百战不殆。”历代兵家无不奉为至戒。医家治病,常把用兵之道应用于临证处方用药,用之得当,则药到病除;用之不当,则损兵折将,伤及身体,甚者贻误病情。中医学家叶橘泉曾在《叶橘泉方证药证医话》中言:“兵利器也,药毒物也,善用者,一则可守卫国安民之功,一则可获却病保生之效;不善用者,一则足以祸国而殃民,一则适以助病而戕生。故用药之道,一如将兵。将兵固难,而用药岂易言哉。”兵道与医道自古相互借鉴、相互影响,二者皆为中国古代文化的智慧和结晶,诸多医家正是将兵法与医学相互糅合,将兵法运用于中医临床,屡获奇效。

粮谷,军之要最——内伤脾胃,百病由生

在中国战争史上,粮草被高度重视,粮食与战争往往相互交融为一体,不可分割,是决定战争胜负的一个非常重要的要素。孙子曰“带甲十万,千里馈粮”,充分体现了“兵马未动,粮草先行”的用兵之道;范蠡辅佐勾践时,强调“足食强兵”的军事理念,最终以弱胜强,灭掉吴国。而最为经典的官渡之战中,曹操整体实力远不如袁绍,却可以弱胜强,纵观官渡之战,其胜负与粮草给养是密切相关的,曹操举火夜烧乌巢粮,以少胜众袁败亡,不是仅仅靠军队的勇猛战斗力,而是靠焚毁粮草给养的谋略摧垮了十万袁绍大军。

粮草之于军队,犹如中医的脾胃之于五脏。中医学认为,脾胃为后天之本,“内伤脾胃,百病由生”。临证时治疗内伤杂病,重视脾胃功能的运化,往往可以起到决定性作用,如《黄帝内经》曰:“有胃气则生,无胃气则死。”中医学家蒲辅周认为:“凡病之发生转归莫不与脾胃有关。故察病者,必先察脾胃强弱,治病者,必先顾脾胃盛衰。”笔者曾治一胃穿孔术后合并胰腺癌晚期患者,该患者每日无法进食,精神欠佳,生活质量严重下降,不能下床行走。处方予红参12g、白术12g、茯苓15g、姜半夏9g、陈皮9g、焦山楂12g、鸡内金12g、瓜蒌15g、炙甘草3g,连续服用14天,患者病情较前明显好转。二诊在原方基础上加半枝莲15g,患者连续服用2个月后,可自行前往门诊就诊,可见对于晚期癌症患者,重视脾胃功能不仅可以提高生活质量,还可延长生命。中医学家岳美中曾指出:“疾病的发生是人体阴阳失衡所致,而在治疗过程中,脾胃功能的强健往往是康复之关键所在。”由此可知,脾胃对于疾病转归至关重要,就如同粮草对于战争一般。

兵贵于精、不贵于多——药贵于精、不贵于繁

“兵贵于精,不贵于多”出自《东周列国志》,意思是一支军队,士兵的战斗力在于质量而不是数量;一支训练有方、斗志昂扬的精锐之师,强过纪律松弛、士兵低落的蜂营蚁队。精兵致胜思想博大精深,历来被兵家所重视,我国历代杰出的军事家无不奉行,无数个事实告诉我们,精兵建设是古往今来提高军队战斗力的有效途径。

近年来,在中药处方中,饮片用量似乎有增大的趋势,内、外、妇、儿诸科皆无例外,不少医者认为药味多、用量大则疗效越好。然而,用药与用兵是相通的,剂量与疗效并不完全成正比,甚至会出现相反的疗效,如白术小剂量有燥湿止泻的作用,大剂量却能治老年和产后气虚所致便秘。中医学家李翰卿善用小方、轻剂,屡起沉疴、大病,他常言:“用药如用兵,方不在大而在准,兵不在多而在精,轻剂亦可起重症,四两虽微拨千斤。”蒲辅周亦认为:“药物可以治病,也可以致病。错用、乱用、无病用药,均为扰乱,对人反为不利。用药剂量不宜大,慢性病,正气已衰,脾胃功能亦受影响,用药亦宜精,且药量宜小。”而反观古籍,无论《伤寒论》还是《临证指南医案》,其处方用药多在7味左右,无不奉行少而精的用药原则。笔者曾治一顽固性泄泻患者,该患者来诊之前所服中药方剂少则16味,多则20余味,不外参苓白术散、六君子汤等加味,笔者四诊合参,给予良附丸合香连丸加减治疗,药用高良姜12g、木香6g、黄连3g、香附9g,患者服药14剂而愈。

兵无成势,因敌变化可取胜——病无恒证,随证治之能获效

“兵无成势,水无恒形,能因敌变化而取胜者,谓之神。”这句话出自《孙子兵法·虚实》,意思是两军交战,排兵布阵没有固定的阵势,就如水一般没有固定的形状,只有根据敌人的变化而采取军事策略,方可取胜,才能称作用兵如神。

证,即证候或证型,是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。《伤寒论》强调“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,其临床指导意义不仅限于经方使用,无数医家视其为中医临床思维的高度概括和准则。近几年专病专方的不断涌现,导致不少医者每当提到糖尿病就想到阴虚燥热证,见到高血压病患者就认为是肝阳上亢证,这就如同战争一样,不可能敌方只有一种阵势,需要灵活应对。如慢性肾功能衰竭患者也会有外感病,我们是否只是在补肾的基础上仅仅加用金银花、连翘之类中药,导致“闭门留寇”之弊?这值得思考。笔者曾治疗一顽固性闭经患者,前医均采用温经汤、当归四逆汤等温经活血之类处方,乍看似乎辨证无疑,但终不见疗效。笔者询问患者后得知,其每次月经期间都会咳嗽,遂辨证为表寒内饮,以小青龙汤加减治愈其多年痛经的同时,其咳嗽也随之痊愈。临床实践证明,病无恒证,随证治之才是正道。

宜将剩勇追穷寇——治病重在祛邪

用兵之道在于不拘于古人兵法条文,应根据具体的战况,从《孙子兵法》中汲取古典兵学的营养,将实战与理论有机结合,方可取得胜利。

“治病重在驱邪,邪去则正安,不可畏攻而养病”是金元四大家之一张从正的学术理念,其临证治病多以祛邪为首要。但他同时也强调“药不能久服,中病即止,攻后调养,以复元气”。究其理论而言,并非其只知攻邪,其过人之处在于能把握攻和补的主要矛盾及转换时机。吴鞠通在《医医病书》中同样写道:“虚损有应补者,先查有无实症,碍手与否。如有实症碍手,必当先除其实。不然,虚未能补,而实症滋长矣。古谓病有三虚一实者,先治其实,后治其虚,盖谓虚多实少,犹当先治实症也。如浇灌嘉禾,必先薅除稂莠;抚恤灾民,必先屏除盗贼;房破当修,损症也,必先除去碎砖、破瓦、积土、陈灰,而后可以安线。此理甚明,举世不知,昧昧耶!”可见古代医家对于邪气的重视程度。随着生活水平的不断提高,临床中过食肥甘厚腻的患者并不少见,舌苔腻者也比比皆是,而其处方中不离参芪之补药却值得深思,我们是否可以转化一种思维方式,所谓“用药如用兵”,过早应用补药可能会“闭门留寇”,影响疗效,如果起方给予单纯的祛湿、化痰、消食等攻法,疗效往往立竿见影。笔者曾治疗一顽固性咳嗽患者,前医采用温肺化饮、养阴润肺之法,给予小青龙汤合止嗽散合生脉饮,疗效却不尽人意,笔者仅仅是减去前医处方中的敛邪之品,酌加解表化饮之品,便使患者获愈。

战未战,自保而全胜——正气存内,邪不可干

“战未战”从军事角度看有两层含义:一是加强国防,提升综合实力,防患于未然;二是战争来临时,采用最小的代价实现战胜敌人的目标,正所谓“不战而屈人之兵”。孙子曰:“故用兵之法,无恃其不来,恃吾有以待也;无恃其不攻,恃吾有所不可攻也。”他指出,用兵法则是不要寄希望于敌军不会来侵犯,而应依靠自己有充分的准备,严阵以待;不要寄希望于敌军不会来进攻,而要依靠自己坚固的防守,攻不可破。提高自身实力,有备而无患,防患于未然,这是“自保而全胜”的用兵之道。

《素问·四气调神大论》云:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”即为“治未病”之法。治未病有三层含义,其一是未病先防,其二是既病防变,其三是瘥后防复,而提升人的正气方可收到以上效果。疾病的发生多源于邪气的入侵,而疾病之转归,往往由正邪之强弱决定,《素问·上古天真论》曰:“夫上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”从《黄帝内经》中不难看出正气对于防病治病的重要性。笔者曾治疗一甲亢合并痤疮的患者,前医辨证为热毒证,给予大量清热解毒药治疗,该患者痤疮不减反增,甲亢也未治愈。辨为热毒证看似无疑,然该患者长期大便不成形,并非单纯实热证,笔者初诊给予理中汤合桂枝茯苓丸加减,患者服药后痤疮明显好转,服药4周后甲状腺功能亦明显改善。(夏津滨 陈歌  北京中医医院顺义医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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