外感热病有伤寒、温病、疫疠三类，历代各有辨证方法，各自形成相应的学术流派。新冠疫情发生后，针对其寒湿疫邪的基本病机，应探索融寒、温、疫一体的系统性辨证体系。基于中医整体观和脏腑经络学说，将“三焦”和“营卫”的功能概念，整合假说为以“三焦为经，营卫为纬，阴阳为核”的“三焦-营卫”生理经纬球，并以此为基础构建寒、温、疫合一之“三焦-营卫”虚性病理模型，形成以三焦为序列、卫气营血为证型的“三焦-营卫”辨证方法和辨治纲要，从而建立外感热病统一的辨证体系。

“三焦-营卫”生理经纬球

中医学认为，三焦既是用以划分人体部位及内脏的特殊概念，又是六腑之一。《黄帝内经》记载三焦参与人体阴阳气血化生、输布、代谢全过程，如《素问·六节脏象论》记载：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦具有主气化、通水道的生理功能，其气化特征是“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》），故又称为“中渎之府“（《灵枢·本输》）。明代虞抟《医学正传》谓：“三焦者，指腔子而言，包函乎肠胃之总司也。”张景岳《类经》认为：“三焦者曰中渎之府，是孤之府，分明确有一府。盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。”由此认定三焦的生理特点，一是大，包含人体脏腑器官、营卫气血、经络血脉；二是通，三焦气道通达于全身各脏腑组织，具有广泛的联通性。张仲景《金匮要略》首篇谓三焦是“通会元真之处”，是抗邪的原动力通道，与外感热病发生发展密切相关。至清代吴鞠通著《温病条辨》，运用三焦辨证治疗外感热病。中国中医科学院广安门医院副主任医师柳红良等研究提出，三焦器官是一个间质组织，基本功能是气化，发挥的是通道作用。由于病理产物聚积，可导致“通透性网状效应”的三焦气化通道不畅或闭塞，进而影响五脏六腑功能，成为急性传染病病机传变规律的重要参与器官。

营卫是人体阴阳衍生的互根之气，既是精微物质，又是卫表抗邪的功能表达。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营卫运行不息，气贯全身，更是人体生命活动的原动力。《灵枢·天年》曰：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”并且“通调营卫”能“百岁乃得终”。病理上，营卫既是抗邪之正气，又是病邪传变的通道。《灵枢·营卫生会》曰：“外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道。”张仲景《伤寒论》创立六经辨证，六经传变的基本病机在于营卫失调，尤其是伤寒初起之太阳表证分为卫遏营滞之太阳表实证和营弱卫强之太阳中风表虚证。而寒湿发热的根本病机在于正邪的相互影响，导致闭阻卫气、郁遏气机而引起发热。

三焦和营卫均有贯通全身、气化恒动的生理功能和外邪交争的抗邪能力，呈现纵横交叉，多环交接的多维度、广覆盖、大包容的立体空间形态。从中医“天人合一”的整体观和象思维哲学观推论，可以将这一形态匡定为圆球。圆球形态具有强大的原动力、恒变性，地球、月球、太阳乃至整个宇宙均因其形“圆”而动力原生、运动不停、气化不止。人体与此相应，并与阴阳理论、易经八卦、运气学说、子午流注等传统理论相吻合。又因阴阳是人体根本，八纲辨证以阴阳为总纲，阴阳的象数表达为太极圆形。阴阳五行学说是中医学最根本的哲学基础，构建了中医学的核心——脏腑经络理论体系，从而形成传统的阴阳五行诊疗体系。以三焦、营卫、阴阳为要素构件，形成以“三焦为经、营卫为纬、阴阳为核”的人体气交状态的生理经纬球，简称为“三焦-营卫”生理经纬球，为构建全方位、一体化的非实体虚性病理模型奠定理论基础。

“三焦-营卫”虚性病理模型

张仲景首创六经辨证治疗伤寒，随着病种的变异，历代医家不断创新辨证方法。元代罗天益《卫生宝鉴》按邪热在上、中、下三焦及气分、血分等不同部位而辨证用药，揭示温热病诊治新规律。明代医家吴又可著《温疫论》，提出“疠气”病因学说和膜原病理理论，创制达原饮治邪伏膜原证，认为“疠气”可陷于里、出于表，具有9种传变方式，可灵活运用汗、吐、下及达原驱邪诸法，构建出一个脉、舌、证、治、方齐备的诊疗体系，为各种传染性疫病的辨治开创新方案。清代叶天士创立温病卫气营血辨证理论体系，吴鞠通著《温病条辨》，倡导三焦辨证。至此，中医对外感热病的认识已全面至伤寒、温病、疫疠三大类，并形成六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、膜原辨证等多种自成体系的辨证方法和学术流派。如何整合辨证方法，实现寒、温、疫辨治统一，清代温病大家王孟英提出“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”观点，编著成《温热经纬》，对外感热病的理论和证治作了初步的整理和探讨。

形成统一的外感热病辨证体系需构建大容量、广覆盖、多单元的综合性病理模型，基于“三焦-营卫”生理经纬球理论，将其命名为“三焦-营卫”病理模型。其特点是非解剖实体，以“三焦为经，营卫为纬，阴阳为核”的多线状、网络样气机运动交汇的虚性病理功能表达，呈现邪正交争和病邪传变动态以及病邪亲嗜性差异和人体正气强弱为导向的传变途径和病理变化。

“三焦为经”的病理表达是指上、中、下三大病位划分和三焦气化功能失常。上焦有肺、心、脑、心包；中焦包含胃、脾、大肠、小肠、胆以及位于胃旁脊前的膜原；下焦包括肝、肾、膀胱。三焦之间互有病邪传变感应通道和病邪亲嗜传递介质（营卫）。病邪既可从上焦侵入，也可由中焦直中，又可于下焦发病，并可循环传变。

“营卫为纬”的病理表达是指营卫既是抗邪之正气，又是病变规律和病情轻重深浅之分层。“卫”全称为卫气，即有卫分和气分两个分层。邪在卫分即太阳肺卫表证；气分即脏腑经络之功能受损的气分症候群。“营”全称为营血，即有营分和血分两个分层。营分为营血受劫、心神不安之证；血分为邪伤阴血、耗血动血之出血重证，以及寒凝血脉导致心脉闭阻危证。

“阴阳为核”的病理表达是指外感热病的核心病机。凡外感病邪必致阴阳失调或阴阳受损，都可分辨阳证、阴证。其病邪、病性、病位均可以其表里、寒热、虚实而分为阴证、阳证，并可将其细分为脏腑阴阳、经络阴阳、气血阴阳、症状阴阳、病邪阴阳、治则阴阳等，贯穿于外感温病的全过程，也是伤寒与温病统一、温病与疫病统一的本质基础，与三焦、营卫同构一体。

“三焦-营卫”病理模型集合了功能与病位的双重要素，经、纬、核的交节辐射点为脏腑经络气血病变的症候群集散之处，故有合病、并病、直中、顺传、逆传等多种病机演变。从而能确定外感热病病变部位，判断疾病的轻重深浅，揭示疾病的传变规律，达到整合寒、温、疫系列辨证体系和创立“三焦-营卫”辨证方法的目的。

“三焦-营卫”辨证治疗纲要

以“三焦-营卫”为虚性病理模型的理论假说，指导形成外感热病的综合性辨治体系，即“三焦-营卫”辨证，其具体运用以三焦为序列，卫气营血为证型。

上焦病辨治

外感热病从上焦而发者多表现为太阳肺卫表证，即卫分证。伤寒在表为卫强营弱之太阳中风，用桂枝汤解肌祛风、调和营卫；卫遏营滞之太阳表实证，用麻黄汤辛温发汗、宣肺平喘。温病和温疫初起，风热犯表、肺卫失宣，用辛凉轻剂银翘散辛凉解表、宣肺泄热，表邪轻者用辛凉平剂桑菊饮；湿温初起邪遏卫分者，用藿朴夏苓汤芳香辛散、宣化湿邪；秋燥邪犯肺卫，用桑杏汤辛凉甘润、轻透肺卫。新冠疫病属寒湿疫者，初发邪在太阳肺卫之表，恶寒发热、头身疼痛剧烈者，用葛根汤发汗解表、舒经祛邪；体弱气虚者宜人参败毒散祛风散寒、扶正胜湿。

上焦气分证，伤寒热化入肺，用大青龙汤宣肺清热散邪；风温邪热壅肺，用麻杏石甘汤清热宣肺平喘；痰热阻肺者，用宣白承气汤宣肺化痰泄热。暑湿弥漫三焦气分，用三石汤清热利湿，宣通三焦。秋燥燥热伤肺，用清燥救肺汤清肺润燥养阴。新冠疫病寒湿阻肺，用清肺排毒汤祛邪利湿泄肺。湿毒是新冠疫病的核心病机，湿毒可从阳化热，化火化燥伤阴，深入营血，重者内闭外脱而危及生命，也可从阴化寒，损伤肾阳，水湿内停，出现湿胜阳微之危重证。前者闭而未脱者，证见发热咳嗽、喘憋气促、黄痰带血、乏力神疲、恶心、便秘等，用中国科学院院士仝小林子龙宣白承气汤（生石膏、薏仁、全瓜蒌、生大黄、葶苈子、地龙）清热泻肺开闭；后者用真武汤合四逆汤温阳行水利湿。

上焦病转入营血分，病情危重。伤寒之邪伤心之营卫气血，脉律不齐者，用炙甘草汤益气养血，敛营复脉；心阳外脱者，用四逆汤回阳救逆。温病邪陷心包，神昏谵语者，用清营汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹清心开窍；内闭外脱之神识不清、厥逆出汗者，用参附汤送服安宫牛黄丸清心开窍，固脱救逆；热入心包，腑气不通者，用牛黄承气汤清心开窍，通下腑实；热入心营，神昏与衄血兼备者，用清营汤清营泄热；若出血甚者，用犀角地黄汤凉血散血，清热解毒。新冠疫病进展到喘脱阶段，证见咳痰喘促、呼吸窘迫、脉疾多汗、厥逆神昏等，用仝小林破格子龙宣白承气汤（炮附子、人参、干姜、萸肉、生石膏、薏仁、全瓜蒌、生大黄、葶苈子、地龙、陈皮、桃仁）回阳救逆，化痰泄肺；若寒湿疫邪困阻心脉形成血栓，证见胸痛喘促、口唇紫绀、厥逆神昏者，用当归四逆汤活血化瘀，温通心脉。

中焦病辨证

邪犯中焦，既可由上焦入传，也可自表直中。因营卫化生于中焦脾胃，又因三焦气化为“中渎之府”，正气抗邪力强，邪正交争更为剧烈，属邪热炽盛阶段，易向营血分传变。

中焦卫分证，《伤寒论》称之为“阳明中风”，用桂枝汤疏风解表，调和营卫。湿热郁遏阳明卫表，郁蒸发黄者，用麻黄连翘赤小豆汤解表散邪、利湿退黄。新冠寒湿疫邪犯足太阴卫表，用藿香正气丸芳香化浊，伴大便干结者用防风通圣丸祛风解表、运脾通腑。伤寒邪犯少阳半表半里，用小柴胡汤和解泄热。温疫初起，邪伏膜原，用达原饮疏利解表、透达膜原。

伤寒温病阳明气分热盛，用白虎汤清热保津；热结阳明肠腑者，用大、小承气汤攻下腑实。春温热灼胸膈，用凉膈散清泄膈热；暑湿困阻中焦，用白虎加苍术汤清热化湿；伏暑邪在少阳气分，用蒿芩清胆汤清泄少阳。秋燥气血两燔，用加减玉女煎气血两清。伤寒邪伤太阴脾阳，用四逆汤补火生土，或理中丸温中祛寒。湿温蕴毒阳明，用甘露消毒丹解毒化湿；湿热中阻太阴，用王氏连朴饮辛开苦降。

邪入中焦营血分，伤寒热结阳明蓄血上扰心神如狂者，用核桃承气汤活血化瘀、通下瘀热；湿热酿痰上蒙心包者，用菖蒲郁金汤送服至宝丹清化湿热，豁痰开窍；新冠疫病寒湿化燥入营而致神昏者，用安宫牛黄等清热解毒、豁痰开窍；中焦湿温化燥入血而烦躁便血者，用犀角地黄汤凉血解毒止血；阳明温毒，毒燔气营，用凉营清气汤凉营清气，解表救阴。

下焦病辨治

外感热病病发下焦，亦有表里之分。下焦卫表证，伤寒邪犯下焦膀胱，表里同病，太阳表邪随经入腑，三焦气化失司而致水湿内停成蓄水证，用五苓散解表祛邪，化气利水；厥阴表热，用四逆散疏风散邪；新冠寒湿疫邪郁阻下焦太阳经发热恶寒腰痛如折者，用仝小林折腰散（羌活、独活、蔓荆子、藁本、防风、杜仲、川芎、黄芪、炙甘草、干姜、云苓、生白术）温阳解表。

下焦气分证主要有伤寒邪入厥阴，寒热交错致脏厥，用乌梅丸滋阴泄热，温阳除厥；少阴病阴盛格阳，用通脉四逆汤回阳破阴，通达内外。伤寒少阴病或新冠疫病寒湿病邪导致肾阳虚衰、肾不主水形成阳虚水湿证，用真武汤温肾阳、利水气；温毒盛于三焦，用清瘟败毒饮清泄十二经火毒。

下焦营血分证以热伤真阴为主。温病热盛下焦肝经致热极动风，用羚角钩藤汤凉肝息风；热伤肝肾真阴，虚风内动，用三甲复脉汤滋阴息风；新冠疫病恢复期出现失眠、多汗、疲劳等阴虚耗神之证，用黄连阿胶汤滋阴清火、养营安神。（王建康 浙江省宁波市中医院  鲍平波 浙江省宁波市海曙区中医医院  熊翡 浙江省慈溪市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）