人之善忘者 虚实两端寻

发布时间:2024-03-21 10:15:26

《黄帝内经》(简称《内经》),包括《素问》和《灵枢》,是奠基中医学术体系的经典著作。除构筑理论基础外,该书还涉及临床各科,其中对健忘的论治亦有记述。笔者通过研读《内经》,发现其与健忘相关的条文,内涵颇为深刻,认为健忘的发生与情志变化、脏腑病理、气血虚实等密切相关,并对临床治疗具有指导意义。现对《内经》条文四则,予以解读和阐发。

人之善忘者,何气使然

《灵枢·大惑论》云:“黄帝曰:人之善忘者,何气使然?岐伯曰:上气不足,下气有余,肠胃实而心肺虚,虚则营卫留于下,久之不以时上,故善忘也。”善忘即健忘之意。“人之善忘者,何气使然”,意思是有的人经常忘事,这是什么原因造成的?岐伯回答黄帝的问题说:因为人的上部之气不足,下部之气有余,如此则肠胃气实而心肺气虚。心肺气虚,使得营卫之气留在下部,久而不能按时上行,所以发生健忘。

对于本条经文中“上气”“下气”“营卫留于下”的解释,后世医家有不同的看法。如明代医家李中梓从心肾不交的角度来理解,说:“上气者,心家之清气;下气者,肠胃之浊气。营卫留于下,则肾中之精气不能时时上交于心,故健忘。”清代医家张志聪则从“气”的角度阐述健忘的病机,说:“夫营卫生于中焦之阳明,运行于形身之外内。气者,先天之真元,生于下焦精水之中,上通于心肺,环转于上下,上气不足,下气有余,则肠胃实而心肺虚矣。虚则营卫留于下,久之不以时上,故善忘也。倪仲玉曰:肠胃,阳明也。先天之气逆于下,则后天之气亦逆于中,中下并逆,则上气大虚,故善忘也。”

笔者理解,人之善忘,既然是“何气使然”,健忘的病机自然同“气”有关,不外乎生理之气“不足”,病理之气“有余”,不足为虚,有余为实。虚即“心肺虚”,也即营卫亏虚,营为营血,卫为卫气,分别由心、肺所主。心主血脉。《素问·五脏生成》说:“诸血者,皆属于心。”《素问·痿论》言:“心主身之血脉。”肺主气。《素问·五脏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”《素问·灵兰秘典论》说:“肺者,相傅之官,治节出焉。”肺可以调节包括卫气在内的气的升降出入,从而辅助心脏,推动和调节血液的运行。《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官也,神明出焉。”《灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心又有主藏神、主神明的功能,主宰包括记忆在内的人的思维活动。而心主神明功能的发挥,有赖于气血的充裕,所以《灵枢·天年》说:“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”显然,心肺虚,营卫生理之气不足,是引发健忘的重要原因,这是“虚”的一面。同样,引发健忘还有“实”的一面,即病理之气的扰乱,如肠胃气机不畅,留滞成浊,或营卫之气阻遏,郁久稽留,转而化为病理产物,成为病理浊气。由于病理之气的扰乱,生理之气不能发挥应有的作用,这也是产生健忘的重要机制。

在记载本条经文的《灵枢·大惑论》中还讲到“善忘”的治疗方法。岐伯在论述“人之善忘者”“人之善饥而嗜食者”“病而不得卧者”等病症之后,明确提出治疗这些病变的原则。“治此诸邪奈何?岐伯曰:先其脏腑,诛其小过,后调其气,盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之。”“诸邪”指上述病症,“诛”即消除,“小过”指轻微的病变。意思是说,黄帝问:治疗这些病症可有哪些方法?岐伯回答说:在治疗之前,先要明确疾病所归属的脏腑,消除轻微之邪,再调理营卫之气,实证用泻法,虚证宜补法;须先了解患者的形体和情志的苦乐情况,而后制订具体的治疗方案。笔者以为,上述治疗健忘的原则方法是符合临床实际的。

肺气衰,魄离,故言善误

《灵枢·天年》云:“八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”

本条经文提出,人届高年、肺虚魄离是健忘善误的主要原因。古人从肺虚魄离的视角来解释健忘善误,是中医学较为独特的观点。其意是,人到了八十岁,肺气虚衰,不能藏魄,记忆力明显衰退,言语也时常发生错误。

“肺气衰”为何能引发“善误”,还得从智慧的生成说起。《灵枢·本神》云:“血、脉、营、气、精神,此五脏之所藏也,至其淫溢离脏则精失,魂魄飞扬,志意恍乱,智虑去身者,何因而然乎?天之罪与?人之过乎?何谓德、气、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑?请问其故。岐伯答曰:天之在我者德也,地之在我者气也,德流气薄而生者也。故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心。心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”《黄帝内经》提出形神一体的生命理念,即人的精神意识、思维活动与其精、气、血、脏腑、肢节密不可分。神的产生有其物质基础,“故生之来谓之精,两精相搏谓之神”。《灵枢·天年》云:“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”对人的智慧形成的论述颇为精辟,强调“心”是产生“智”的物质基础,“智”是包括记忆在内的系列思维活动的结果。“并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心”,“魄”在记忆、心智的形成过程中起着重要作用。《素问·宣明五气》谓“肺藏魄”,肺为魄之处、气之主。肺朝百脉而主治节,以辅佐心脏、调节气血的运行。显然,肺气衰少,则主气、司呼吸的功能丧失,不能辅助心脏调节气血,“魄”逐渐消散,“智”受到损害,故言语健忘善误。

魂伤则狂忘不精,志伤则喜忘其前言

《灵枢·本神》云:“肝,悲哀动中则伤魂,魂伤则狂忘不精,不精则不正,当人阴缩而挛筋,两胁骨不举,毛悴色夭。”又云:“肾,盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言,腰脊不可以俯仰屈伸,毛悴色夭。”

上文言脏之神伤后神志病变的外在表现,其中肝伤魂、肾伤志与健忘的关系尤为密切。

悲哀太过,损伤肝气。肝伤则波及其所藏之魂,魂伤则好忘而不精明,举动失常,甚或使人前阴萎缩,筋脉拘挛,两胁不能舒张,皮毛憔悴,气色枯槁。中医学认为“肝藏魂”。《灵枢·本神》言:“随神往来者谓之魂。”《类经》注:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也。”可以说,魂乃神之变,为神所派生。魂和神一样,都是以血为其主要物质基础,也是形成记忆的心理基础。心主血,故藏神;肝藏血,故藏魂。所以《灵枢·本神》又说:“肝藏血,血舍魂。”若肝因悲哀而肝血不足,伤及所藏之魂,则魂不守舍,可见“狂忘不精”等病况。

大怒不止,损伤肾气,肾伤则波及其所藏之志,志伤则记忆力衰退,腰脊不能俯仰转动,皮毛憔悴,气色枯槁。中医学认为“肾藏志”。《灵枢·本神》云:“肾藏精,精舍志。”又云:“两精相搏谓之神。”《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”显然,《黄帝内经》中的肾、精、神、志、脑髓,在生理上关系极为密切,相辅相成。“志”可以指人的整个意识活动,如中医学中的“五志”;“志”可作意志解;古代医籍中的“志”具有记忆的意思,因“志”通“意”“识”,即指记忆。在病理上,肾的功能失调,则智慧受损。今肾因盛怒而损害肾精,伤及所藏之志,则志不守舍,可见“喜忘其前言”等病况。

血并于下,气并于上,乱而善忘

“血并于下,气并于上,乱而善忘。”出自《素问·调经论》。

有的版本如浙江钱塘侣山堂刻本《黄帝内经素问集注》,文中“善忘”作“喜忘”,但两者均为健忘之意。清代医家张志聪在《黄帝内经素问集注》中说:“血并于下,则血蓄于下而喜忘;气并于上,则气逆于上而为悗乱。《灵枢》曰:清浊之气相干,乱于胸中,是为大悗。《伤寒论》曰:其人喜忘者,必有蓄血,宜抵当汤下之。按抵当汤证,乃血蓄于气分,当知气并于上,非则并于脉外,而兼并于脉中,故曰清浊之气相干。血并于下,非则并于脉中,而兼并于脉外,故其人喜忘。”笔者理解,“并”有合并、相干的意思,至于上下之分,不必拘泥死搬,其关键是气血不循常道,逆乱而行,扰及心神,故而善忘。人的生理气血演变为病理气血,气血运行功能出现障碍,气血逆乱,成为实证之健忘。所以《黄帝内经》中还提到“寒气下临,心气上从,热气妄行,善忘”“血气上逆,令人善忘”,治疗以平顺气血、宁心安神为主。

从“血并于下,气并于上,乱而善忘”看,本条还包含虚证之健忘的含义。中医学认为,气血是心神发挥记忆功能的物质基础。《脾胃论》说:“气乃神之祖,精乃气之子,气者精神之根蒂也。”又说:“心之神,真气之别名也,得血则生。”明代医家张景岳注曰:“血并于下,则阴气不升;气并于上,则阳气不降。阴阳离散,故神乱而喜忘。”《笔花医镜》明确指出,心“得血以养之,方能运慧思,用才智”。若气血不在本位,气虚血亏,不足以滋养心神,则神乱而健忘,治疗以调补气血、养心育神为主。(陈永灿  浙江省中医药研究院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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