兵家思想对《黄帝内经》理论构建的影响(上)

发布时间:2023-12-15 10:15:21

•兵家思想是中华优秀文化的重要内容之一,《黄帝内经》在用药、用针治病如用兵的理念引领下,化用兵家“令行禁止”理念建构了生命科学知识体系中的相关原理和禁戒之法、化用兵家“不战而屈人之兵”理念构建了“治未病”理论。

•正因为医生临床治病之理犹如兵家的用兵之道,也要“合于天道、人事、四时之变”,故《灵枢》三次将治医与治国、治病和用兵进行类比,其用意在于强调“令行禁止”的军魂对医生临床治病同样重要,并深刻贯彻于临床治病的一切行为之中。

兵家是以孙武、吴起、孙膑等一批军事家为代表的学术流派,《黄帝内经》在其生命科学知识体系的建构时,从兵家著作原文的直接引用、兵家的用兵之道、对兵器的深刻认识、对战争酝酿的理解等方面,构建其医学知识体系,体现了先秦兵家文化对中医药知识建构的影响。

兵家“令行禁止”的精髓对《黄帝内经》理论建构的影响

“令行禁止”(《韩非子·八经》)源于“令则行,禁则止”(《管子·立政》),是先秦兵家精心打造的富国强军之魂,也是兵家在战争中制胜的法宝。《黄帝内经》认为,治医如同治国(《灵枢·师传》《灵枢·外揣》),医生临证治病如同用兵打仗,于是将此军魂直接化用为临床医生行业的最高行为准则(《灵枢·玉版》),并以此建构相关的医学理论。

兵家所“行”之“令”对《黄帝内经》理论建构的影响

兵家所“行”之“令”,是针对战争所制定一切军事准则、战略战术、将士的军事素养,以及指挥者的军事意图,务必在每一次攻城、拔寨、杀敌、行军等军事行动中得到严格的贯彻和不折不扣的执行。兵家所“止”之“禁”,是指围绕着强军目标和每次军事意图所规定的相关纪律,以及有悖于所“行”之“令”的一切行为都要严厉禁止。所以,兵家强调的“令行禁止”,就是要求执行命令要坚决、彻底、迅速、不折不扣。因而《黄帝内经》要求从业的医生在临床医疗的一切活动中,都要像将士在战场中那样做到“令行禁止”,才能获得最佳的临床治疗效果,而不至于发生不应有的责任事故(《灵枢·玉版》)。

在《黄帝内经》看来,经络理论(经脉命名原则、经脉分布规律、经脉走向交接规律、经脉表里关系及其脏腑络属规律、经脉的生理病理规律等)、病因的分类理论(阴阳分类法、三部之气分类法、各类病因的性质和致病特点)、病机理论(发病规律、病传规律、脏腑病机、精气血津液病机、六经病机、卫气营血病机、三焦病机等)、诊断理论(包括诸种诊察方法的理论和操作技术、对病证的分析辨识思维方法)、临床辨证理论(包括八纲辨证、脏腑辨证、精气血津液辨证、经络辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证等)、治病原则和治病方法理论、养生原则和养生方法理论、五运六气理论等,这些理论都有严格的知识内涵界定和具体的医学内容,都是中医药事业的行业准则,也都是业医者应当严格遵循并认真执行之“令”。

在《黄帝内经》看来,临床针灸医生的所行之“令”(律令、法令)必须要严格遵循“脏(泛指人体脏腑器官)有要害,不可不察”的诊法之“令”,否则就可能发生“刺中心,一日死,其动为噫;刺中肝,五日死,其动为语;刺中肾,六日死,其动为嚏;刺中肺,三日死,其动为咳;刺中脾,十日死,其动为吞;刺中胆,一日半死,其动为呕;刺跗上中大脉,血出不止死;刺面中溜脉,不幸为盲;刺头中脑户,入脑立死;刺舌下中脉太过,血出不止为瘖;刺足下布络中脉,血不出为肿;刺郄中大脉,令人仆脱色;刺气街中脉,血不出,为肿、鼠仆;刺脊间中髓,为伛;刺乳上,中乳房,为肿根蚀;刺缺盆中内陷,气泄,令人喘咳逆;刺手鱼腹内陷,为肿”(《素问·刺禁论》)等临床医疗事故。

归纳本节经文提出的禁刺要点有:一是人体有一些要害部位,必须禁刺。如五脏的要害,针刺时必须避开,否则就会导致死亡。二是刺伤血脉导致出血,也会引起不良后果。三是某些部位不可深刺,如“刺脊间,中髓为伛;刺缺盆中内陷,气泄,令人喘咳逆;刺手鱼腹内陷,为肿”等。这就是原文强调“脏有要害,不可不察”律令的精神实质。

兵家所“禁”之“令”对《黄帝内经》理论建构的影响

《黄帝内经》对兵家强调“令行”的同时,还严格要求将士务必做到“禁止”的军事思想,要求医生临床诊治疾病犹如将士的临阵作战,也要严格遵守“禁止”之“令”(《灵枢·玉版》),并为此特别制定了医事活动中“禁止”的相关“律令”。

诊法中的“禁止”之“令”

疾病的临床诊断是医生遣方用药的依据和前提,也是医生临床工作的重要环节,《黄帝内经》为此设置了医生临诊时所“禁”之“令”有“五过”,分别是:诊病不问患者贵贱贫富,不审病因病情;诊病不问患者饮食喜怒,不明虚实补泻;诊病不知比类、奇恒、从容,难以掌握脉诊脉法;诊病不掌握三常(患者的贵贱、贫富、苦乐等情况作为问诊的重要内容),不能严以动神(视对病人的心理疏导,调整其精神意识,转移其不良的心绪和情志,才可能收到理想临床效果);诊病不了解病因和经过,妄言预后(《素问·疏五过论》)。

在兵家所“禁”之“令”影响下,《黄帝内经》认为医生临诊时所“禁”之“令”还有“四失”,指出医生诊治疾病容易触犯的四种过失。第一种过失是不能娴熟应用阴阳之理分析临证病机和指导临床用药;第二种过失是医生行医治病时不能遵循中医学纯正的学术思想(即不能“守正”)而妄作杂术以为“创新”(随意歪曲、编造中医理论的学术内涵),必然导致偏离中医辨证论治思路而不能获得应有疗效;第三种过失是不能准确全面把握患者的病情,不明比类,必然导致辨证不清,治疗罔效;第四种医者临证中的过失是只凭诊脉而忽视诸诊合参,所以不能全面掌握患者的病史资料,必然导致辨证不准。这四种过失都是医生临证时的所“禁”之“令”,原文从反面经验教诲医生要注意医学理论的研究,要求医者要有实事求是的科学态度,诸诊合参,辨证论治,禁止触犯上述四种过失,否则就会“后遗身咎”“足以自乱”。经文在篇末大声疾呼:医道犹如天地远大,四海深广而精深奥妙,必须反复精研,要理论联系实际,才能不断提高诊治水平,从而强调学习和研究医学理论的重要性(《素问·征四失论》)。医学理论源于治疗实践,又指导着医生的医疗行为,并在医疗活动中发展医学理论,因此,既不能轻视临床实践,也不可忽视理论的研究与发展,兼顾中医理论与实践,才是支撑中医自信,两者缺一不可。由此可见,《黄帝内经》在建构诊法理论时所受兵家“令行禁止”军事思想的影响之深(《灵枢·玉版》)。

针刺治病所“禁”之“令”

《黄帝内经》认为,医生临证治病之用针、用药犹如兵家临阵用兵。针刺治病所用的针具虽小,但对人身伤害的副作用犹如“五兵”(《灵枢·玉版》),在此思想影响下,全面制定了临床医生临证针刺的种种“禁令”。

1.针刺治病必明天时气候变化之“禁”令。“故用针者,不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工也”(《灵枢·官针》)。此节经文明确指出,作为一个针灸医生,不仅要掌握多种针刺方法,同时还必须熟悉天时气候的变化、运气的盛衰,以及因气候关系而引起疾病的情况。只有明确了这些情况,在临床施针治疗时,把人体病变情况与六气加临产生的不同气候特点结合,才能取得满意的疗效。

2.针刺部位选择之“禁”令。“凡刺胸腹者,必避五藏。中心者环死,中脾者五日死,中肾者七日死,中肺者五日死,中鬲者,皆为伤中,其病虽愈,不过一岁必死”(《素问·诊要经终论》)。此节所论之“禁”是临床实践积累的经验总结。“夫胸腹,藏府之郭也”“若匣匮之藏禁器也,各有次舍,异名而同处”(《灵枢·胀论》)。而胸腹腔中的脏腑储藏人之精神、血气、魂魄,故凡取胸腹部位腧穴而刺者,务必要谨慎从事,避免刺伤内脏。否则就可能导致死亡。在临证时应明确人体内脏的准确部位,掌握正确的针刺方法,从而免伤内脏,避免医疗事故的发生。

3.专论针刺相关之“禁”令。论针刺人体五部所“禁”之时日。马莳认为,“天干之应人身,头为甲乙日,肩喉为丙丁,戊己为手足,四肢合辰戊丑未之四季,庚辛应股膝,壬癸应足胫。故凡天干自乘日皆无刺之”即是说明人与自然相应,天之五运六气与人体脏腑、经络是息息相应的。“自乘”指干支值日的意思。不同的干支应不同的部位,每一日都会逢到一个值日的干支,人体相应部位气血旺盛。如甲乙日,人气旺于头部;丙丁日人气旺于肩喉;戊己日人气旺于腹部和四肢;庚辛日人气旺于关节股膝;壬癸日人气旺于足胫。所以逢天干值日之时,对人体相应部位就应该禁针,以免伤人旺气。具体言之:甲乙日自乘,禁用发蒙的方法刺耳部的听宫穴;丙丁日自乘,禁用振埃法刺天容、廉泉穴;戊己日自乘,禁用去爪方法刺腹部及四肢;庚辛日自乘,禁刺关节股膝;壬癸日自乘,禁刺足胫(《灵枢·五禁》)。

《黄帝内经》中不乏针刺禁忌之论,如刺分四时,逆则为害(《素问·诊要经终论》);刺有天忌之日,不可对身体相应部位予以灸刺破痈(《灵枢·九针论》);另有逐月禁刺之法,如“正月二月三月,人气在左,无刺左足之阳。四月五月六月,人气在右,无刺右足之阳”(《灵枢·阴阳系日月》)等。凡此种种,虽互有区别,但基本精神一致,旨在说明人与自然是息息相通的,人体内脏腑经络之气血盛衰盈亏、生长收藏、表里出入随时间的推移必有相应的变化,因此,在一定的时日内,人体脏腑主气不同,所以针刺应当考虑禁忌之日。

针刺“五夺”证的泻法之“禁”。夺,被劫夺、戗伐之意。“五夺”即形肉已夺、大夺血后、大汗出后、大泻之后、新产及大出血后人体正气被严重损伤、戗伐的病证(《灵枢·五禁》)。“五夺”的病机属于“精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》),精气血津液被夺,正气虚极,当补不当泻,故“皆不可泻”,提醒医生注意在运用针刺疗法时,切勿犯虚虚之弊。

针刺“五逆”证的泻法之“禁”。“五逆”,指脉证不符,病情笃重之病候。如若热病本当脉洪大,若反见“脉静”是阳证得阴脉的逆证,此为第一逆证。因为热病汗出邪祛,应当脉搏平静,反见躁动不安的,是热邪灼阴,真阴衰竭。热病得汗后,脉宜静,表示正气祛邪外出,是顺证,即热病“其得汗而脉静者,生”(《灵枢·热病》)之谓;若脉反见躁疾者,说明热邪不从汗解,阴液易伤而邪气反盛,即为逆证,如《素问·评热病论》之“阴阳交”,“交者死”当指此逆证。临证时若“外入有余之病,忌见阴脉,如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉,最不易治”(《景岳全书·脉神章》)。

如若患泄泻后正气严重损伤者,本为脾胃虚弱,水湿不运,湿胜则濡泄,而泄后不仅津伤,气随津脱,气津两伤,其脉象应为沉细而弱,如若反见洪大之脉象者,乃为脉证不符之第二逆证。

如若病程长之著痹,症见身体沉重,麻木疼痛,行动不便,臂股等处大肌肉群瘦削,身体发热,半身无脉的元气将脱者是为逆证,预后凶险,是为三逆之证。

如若淫欲过度,精夺阴亏,身体消瘦,体虚发热,肤色苍白无华,泻下紫黑瘀血者,其病情异常重笃,虽未言及脉象变化,仍不难分析此证为久病及肾,元阴枯竭之危候,此为四逆之证。

如若久发寒热,阴亏血败,而致身体异常消瘦,久病应见细小沉涩之脉为顺,若见脉坚软搏大,是脉证相反,故为第五逆证(《灵枢·五禁》)。此节所论五逆之证仅为脉证相反之逆证举例,有是证当有是脉,为脉证相符,提示病证较为单纯、轻浅。若见脉证相反之逆证,病情复杂、危重,临证时当仔细分辨,根据具体情况决定脉证从舍,都是临证慎刺或禁刺之病候。

以上针刺三“禁”之“令”的现实意义有三:一是所论五禁,指干支日自乘禁刺人体所应的某些部位与穴位,提示人与自然界息息相通,在天人相应思想指导下,针刺法中的“子午流注”与此相关。深入探讨五禁机理,有助于人们对机体受时间影响而发生节律性变化的认识。二是所论“五夺”禁刺,强调在精血津液过度被劫夺时不可再用泻法针刺,以免造成使虚者更虚的严重后果,《伤寒论》中的“亡血家不可汗”,“衄家不可汗”和“疮家不可汗”之告诫即为其临床应用之例。三为所论“五逆”,是为脉证相逆之危重证,更应当慎刺或禁刺。临证时务要辨明脉症的真假、顺逆以决定取舍,然后再制订治疗思路,选择适宜的治病方法。这一理念至今仍有其重要的临床实践价值。

4.针刺手法中的“禁止”之令。《黄帝内经》认为,“迎而夺之者,泻也;追而济之者,补也”(《灵枢·小针解》),就是根据经脉的循行方向施以针刺补泻之法。迎其脉气来势而行针,为泻法,顺着脉气的去势而行针为补法,这是临证医生针刺治疗虚实病证必须遵循的法则。反之,“其来不可逢者,气盛不可补也。其往不可追者,气虚不可泻也”(《灵枢·小针解》),则是医生临证治疗虚实病证的“禁”刺之“令”。

5.病人临证状态的针刺所“禁”之“令”。针刺前后禁房事、醉酒、劳累、饥饿、大渴等,惊恐之时、剧烈活动后禁针刺。这是因为,在上述诸种情况下,营卫气血本已失常,若再妄行针刺,不仅无益于取效,反会加重阴阳气血乖乱,可能会有“乃消脑髓,津液不化,脱其五味”的严重后果,这就是该篇制定针刺禁忌的理由(《灵枢·终始》)。

《黄帝内经》中不乏针刺禁忌之论,如刺分四时,逆则为害(《素问·诊要经终论》);刺有天忌之日,不可对身体相应部位予以灸刺破痈(《灵枢·九针论》);另有逐月禁刺之“令”,如“正月二月三月,人气在左,无刺左足之阳。四月五月六月,人气在右,无刺右足之阳”(《灵枢·阴阳系日月》)等;再如依据“月象”变化规律而刺治者,即按月生、月满、月廓空而决定针刺补泻。“月生无泻,月满无补,月廓空无治”是对按日月运行规律就行针刺法则的总结。无论“月生而泻,是谓脏虚”,还是“月满而补,血气扬溢,络有留血,命曰重实”(《素问·八正神明论》),都是对违背天时而针刺所造成恶果的评估,凡此种种,虽互有区别,但基本精神一致,旨在说明人与自然是息息相通的,人体内脏腑经络之气血盛衰盈亏,生长收藏,表里出入随时间的推移必有相应的变化。因此,在一定的时日内,人体脏腑主气不同,所以针刺应当考虑禁忌之日。如此诸种临证针刺禁忌,都与兵家“令行禁止”思想相应合。

疾病临床护养的禁戒之“令”

1.五脏病证临床养护的禁戒之“令”。心病,“禁温食、热衣”;脾病,“禁温食、饱食、湿地、濡衣”;肺病,“禁寒饮食、寒衣”;肾病,“禁犯焠(烧烤、煎爆食物)、热食、温炙衣”(《素问·脏气法时论》)。此节所论五脏病证之所“禁”,与“五脏所恶”(“心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶湿,肾恶燥”《素问·宣明五气》)的生理特性有密切联系。正因为“肺恶寒”,寒邪是最易伤及于肺而致肺失宣降的邪气,所以《素问·脏气法时论》有“病在肺……禁寒饮食、寒衣”之论。肺病“禁寒”是从肺病的临床养护调理角度提出的,“肺恶寒”则是基于肺的生理特征,从“未病先防”的角度,为了避免感受寒邪,预防肺病的发生,强调寒邪可能对肺的伤害。肝为何“恶风”?“风胜则动”(《素问·阴阳应象大论》)是古人生活体验和临床实践观察的结论。由于肝主筋,主管肢体筋肉的运动,一旦肝之机能失常,则易发生肢体筋肉不自主的“风动”病证,故而有“诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”(《素问·至真要大论》)的病机结论。可见,大凡临证见有肢体筋肉“风动”症状者,其辨证定位应当以肝为先,这是“肝恶风”特征发生的基本立场。再如“脾恶湿”是脾的基本生理特性,是《黄帝内经》的共识并以此为据,指导临床组方用药,如“脾苦湿,急食苦以燥之”(《素问·脏气法时论》)即是其例。脾属阴土,土性湿,湿盛则困脾,碍其运化,故有“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》)之病机概括。又有“五禁:肝病禁辛,心病禁咸,脾病禁酸,肾病禁甘,肺病禁苦”(《灵枢·五味》)。

2.气血筋骨疾病饮食养护的禁戒之“令”。经文认为,五味所禁:辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。是谓五禁,无令多食(《素问·宣明五气》)。“五味所禁”与“五味所入”,表达了药食既能养人也能伤人的二重作用,尤其是在人体有病的状态下更要慎用。此处针对五脏及其所属的气血筋骨肉在病理状态时,易被某种特定气味之药食所伤的实例及其机理加以总结。

3.特殊病种临床养护的“禁戒”之令。《黄帝内经》在热病养护的“禁令”中强调,“病热当何禁之?……病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也”(《素问·热论》)。此节论述了违背热病的饮食禁忌,而引起的“食复”病证。该病证是指热病中因为饮食因素所致的病情反复,其原因是热甚而强食之。“食复”发生病机是因其与谷气相薄,两热相合所致,其治疗原则是“视其虚实,调其逆从”。

《黄帝内经》还为“热中”“消中”病的临床养护制定了“禁令”。由于该病属于中焦热盛所致之证,是消渴(《素问·奇病论》)病的另一种类型,多因“数食甘美而多肥”所致,所以临床治疗时一要“禁高粱(通‘膏粱’)”,因高热量饮食滋生内热,加重病情;二要“禁芳草、石药”,因为“芳草之气美(美,当作‘㶣’chan热也),石药之气悍,二者其气急疾坚劲”(《素问·腹中论》),也有助长邪热的作用,故而禁忌。

4.脏腑临证用药的“禁止”之令。《黄帝内经》受兵家禁令之影响,结合临床实践经验的积累,认为人体五脏有病,无论临床用药还是饮食养护,既有药食之“五味所宜”,也有药食五味之所“禁”,故而就有“肝病禁辛,心病禁咸,脾病禁酸,肾病禁甘,肺病禁苦”(《灵枢·五味》)的五味禁戒,认为五脏有病,其精气已经受损,所以与该脏的五行属性相克、能发生制约作用的药食之味应当“禁”之。如“肝病禁辛”,是因为辛味属金,能克肝木,又因筋为肝之体,“多食辛,则筋急而爪枯”(《素问·五脏生成》)。再如“心病禁咸”,是因为咸味药食五行属性为水,能制心火,而血脉由心所主,故而“多食咸,则脉凝泣而变色”(《素问·五脏生成》)。这是五味宜忌的一般规律,在临床上不可拘执之,应根据疾病的具体情况灵活应用。如肝脏不足,可以食酸,因酸能补肝,也可以食甘,因为“肝苦急,急食甘以缓之”,还可以食咸,因咸属水,水能生木,但要禁食辛,因辛属金,金能克木。若肝气郁结则可食辛以散之。总之,五味理论在临床运用中有一定实际意义,我们可以根据五味对五脏的各有所喜用饮食治疗五脏疾病,可用谷肉果菜等饮食对病体所起的各有所长的作用,来达到调整人体阴阳气血的目的,尤其是对于慢性病的饮食调养更为重要。

正因为医生临床治病之理犹如兵家的用兵之道,也要“合于天道、人事、四时之变”(《灵枢·外揣》),故《灵枢》三次将治医与治国、治病和用兵进行类比,其用意在于强调“令行禁止”(《灵枢·玉版》)的军魂对医生临床治病同样重要,并深刻贯彻于临床治病的一切行为之中。

兵家“不战而屈人之兵”思想对《黄帝内经》“治未病”理论建构的影响

兵家认为,“不战而屈人之兵,善之善者也……故善用兵者,屈人之兵而非战也”(《孙子兵法·谋攻》)。这是以孙武为代表的先秦兵家代表著作《孙子兵法》的核心之一,认为不通过交战而使敌方丧失战斗能力,从而达到完胜的战略目标,这才是最高明的军事手段。《黄帝内经》在充分理解兵家这一军事思想的前提下,直接将其化用为生命科学中的“治未病”理论,故有“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药(药,动词,用药物治疗)之,乱(战乱)已成而后治(运用军事手段使其平息、安定)之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥(锥,古兵器),不亦晚乎”(《素问·四气调神大论》)之论,从而将“治未病”理念作为《黄帝内经》构建生命科学知识体系的灵魂。此处原文还用以兵治乱为喻,强调“治未病”的重要意义,其理念就是兵家“不战而屈人之兵”的“上兵伐谋”思想在医学理论建构中的体现。

《黄帝内经》三论“治未病”的内涵是互有区别的:其一,《素问·四气调神大论》所说的“治未病”,重点突出了“未病先防”,也就是养生;其二,《素问·刺热》表达的“治未病”内涵是“既病防变,治其先兆”;其三,《灵枢·逆顺》分三个层次所论“治未病”,是强调医生在临床诊治疾病时,务要做到准确把握疾病过程中邪正盛衰的变化时机,及时采取有效方法予以精准治疗的临床思路,才能达到有效的临床治疗效果。

《黄帝内经》化用“不战而屈人之兵”的“上兵伐谋”兵家思想建构的“治未病”思想,对后世产生了广泛的影响,如葛洪就有“圣人消未起之患,治未病之疾,医之于无事之前,不追于既逝之后”(《抱朴子·地真》)之论,朱丹溪认为医生“与其救疗有疾之后,不若摄养于无疾之先”(《丹溪心法·不治已病治未病》)等。这些认识与兵家“不战而屈人之兵”的理念相应合。(张登本  陕西中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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