《黄帝内经》中有“天有昼夜，人有卧起”“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”的记载，说明睡眠与觉醒是人们在顺应大自然的昼夜变化时，调整自身的作息节律，达到的心肾交通、阴阳和合状态。

失眠的原因

“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨”，所以，在白天，一气行于阳经，因阳性主动，故人们出行活动，以顺应阳气生发升腾、长壮出彰的特性；而到了夜晚，一气由阳经循行到阴经，逐渐呈现出阴经气盛，因阴性主静，故人们归家休息，以顺应阴气收敛肃降、入纳封藏的特性。《黄帝内经》认为“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，阐明了生长化收藏之气化导致阴阳盛衰变化是引起寤寐现象的基础，故有“阴虚，故目不瞑”的论述。张景岳先生进一步说明“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，可见，由于先天禀赋不足、感受外邪、劳逸失度、情志波动、饮食不节等原因，导致命门不开，气机失调，气化圆通失常，引起心与肾失之交通交流、消长和合而呈现出或水或火趋势，致使阳不入阴而心神不安；或者阴不藏阳而心神失养，进而经常不能获得正常睡眠，呈现出睡眠时间或睡眠深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，具体表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后再睡困难，甚至彻夜无眠，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康，中医称之为“不寐”，也称之为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等。

失眠的气化本质及其分型

根据气化圆通学说进一步分析，不寐的本质为气机圆通失调，导致水火消长调节功能失常，呈现出“火”象：一者“逸火”（虚象），阴气偏少而阳气偏多，导致阴虚逸火，逸火上炎扰心；二者“郁火”（实象），阴气偏多而阳气偏少，导致阴气郁困阳气，继而化火，提示心气不舒，或遭郁火内扰。可见，不寐通过“逸火”或“郁火”等气化形式，反映命门对水火消长调节功能失常，提示气机圆通失调。这与李可先生描述的“水浅不养龙”“水寒不藏龙”两种现象与机制异曲同工。根据气化特点，将一气运动进一步划分为“少阳象”“太阳象”“中焦象”“少阴象”“太阴象”五象，表示不寐发展变化过程中的五个状态或阶段：

少阳离象（☲）：因气生偏多而气升偏多，导致肝（胆）阴偏少而肝（胆）阳偏多，引起肝（胆）阳逸火，表现为睡眠表浅，多梦，甚至噩梦连连，伴口苦咽干，头晕目眩。

太阳乾象（☰）：因气长偏多而气出偏多，导致心（小肠）阴偏少而心（小肠）偏多，引起心（小肠）逸火，表现为入睡困难，严重者整夜无眠，伴烦躁易怒，口渴多饮，发热出汗，便干尿黄，脉象洪大。

“中焦枢象（X）”：因气化偏多而气冲偏多，导致脾（胃）阴偏少而脾（胃）阳偏少且以脾（胃）阴相对偏少为主，引起脾（胃）郁困相互对冲，表现为睡眠表浅，多梦，易惊醒，伴寒热往来，潮热微汗，胸胁胀闷，默默不语，食欲减退，恶心干呕。

少阴坎象（☵）：因气收偏多而气降偏少，导致肺（大肠）阴偏多而肺（大肠）阳偏少，引起肺（大肠）阳被肺（大肠）阴郁困，继而化火，表现为睡眠维持障碍，易惊醒，再睡困难；伴恶寒发热，全身及头困重。

太阴坤象（☷）：因气藏偏多而气入偏少，导致肾（膀胱）阴偏少而肾（膀胱）阳偏少且以肾（膀胱）阳相对偏少为主，引起肾（膀胱）阳被肾（膀胱）阴郁困，继而化火，表现为时有睡意，缠绵转侧，时寤时寐，神疲乏力，伴畏寒怕冷，四肢厥逆，脉沉微。

常见失眠类型及其处理方法

不同人群，因具有不同的体质类型、生活环境或生活习惯，导致出现失眠的表现形式不尽相同，病理机制不同，处理方式也不相同。

老年失眠者多系气出偏多，重在藏气入气、滋阴蕴阳

随着年龄的增加，天癸亏虚，多系气出偏多（阴虚）或气入偏多（阳虚），表现为虚象。“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，说明营卫的盛衰直接影响着睡眠状况。当气长偏多而气出偏多，导致心（小肠）阴偏少而心（小肠）阳偏多，引起心（小肠）逸火，表现为患者入睡困难，严重者整夜无眠，伴烦躁易怒，口渴多饮，发热出汗，便干尿黄，脉象洪大。当气藏偏多而气入偏少，导致肾（膀胱）阴偏少而肾（膀胱）阳偏少且以肾（膀胱）阳相对偏少为主，引起肾（膀胱）阳被肾（膀胱）阴郁困，继而化火，表现为时有睡意，缠绵不醒，时寤时寐，辗转反侧，神疲乏力，伴畏寒怕冷，四肢厥逆，脉沉微。故给予黄连阿胶汤或酸枣仁汤藏气入气、滋补肝肾、镇静安眠，和（或）以金匮肾气丸、四逆汤及其类方温肾助阳，促使气机通调，气化圆通，使阳气充足，与阴相合，达到阴阳和合，睡眠自然能够改善。

青年失眠者多系气升偏多，重在收气降气、疏肝降火

虽然多数年轻人“气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常”，但是，随着时代的进步，生活节奏的加快，生活或工作的压力明显增加。年轻人加班熬夜，生活无规律，黑白颠倒，或者纵欲无度，劳逸失常成为一种通病，导致有些人出现情绪波动，而肝的疏泄功能失常，影响气机圆通，引起气生偏多而气升偏多，提示肝（胆）阴偏少而肝（胆）阳偏多，致使肝（胆）阳逸火，表现为睡眠表浅，多梦，甚至噩梦连连，伴口苦咽干，头晕目眩。故首选小柴胡汤及其类方收气降气、疏肝降火。

总之，失眠是气机失于圆通，导致心肾不交，阴阳失和的一种表现，严重影响患者正常生活和工作，并给个人、家庭和社会带来严重负担。但是，发生失眠不用慌，只要我们紧守病机，牢牢抓住气机与阴阳这一“万物之纲纪”，通过圆通气机，使阴阳守正、平衡，达到阳能入阴，阴能藏阳，实现阴平阳秘，气化圆通，就可以安然入眠。（吴强 云南省中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）