“涩药留邪”应辩证看待

发布时间:2023-10-27 10:14:53

•把“涩附于酸”,通常的解释是其与酸味药的作用相似,具有收敛、固涩的作用。但实际上酸入肝属木,木喜条达,由此而知酸还具有通、泄的意味。涩味者专事收涩,酸味者则可收可散,将“涩附于酸”有待商榷。

•“涩可去脱”,具体是指用收敛固涩药物组成的方剂,用以治疗气、血、精、津液等耗散不收、滑脱不禁等病证。至于涩药留邪,应辩证分析,灵活看待,只要能把握好时机,做到通涩相合,邪未尽者亦并非为禁。

涩,繁体字为“澀”,异体字为“濇”,《说文解字》言“濇,不滑也”。在中医学中,涩除了用于描述脉象或症状外,还作为药之味、或药之性、或方之类、或治之法等,而所体现的则基本为其本义。兹结合文献与临证应用,对涩法所用的涩药、涩剂加以梳理分析。

涩药之识

作为味觉,涩是一种使舌头感到麻木、不滑润的滋味。《黄帝内经》对药味的记述为“酸、苦、甘、辛、咸、淡”,未提及涩味;而《神农本草经》对药味的记述为“酸、苦、甘、辛、咸、涩”,未提及淡味。受五行学说的影响,中医学最终还是把药物最基本的味道归纳为五种,即酸、苦、甜、辛、咸,而对涩味与淡味作了“涩附于酸”“淡附于甘”的处理。由此,中药之味纳入了五行的分类体系,并成为药性理论的重要内容。

具有涩味的药物往往具有收涩之性,可以说味涩者其性亦涩。由此而言,涩既是味道,也是性质。这种以涩为性的认识始见于唐代,如《本草拾遗》曰:“枫皮,本功外,性涩,止水痢。苏(敬)云下水肿,水肿非涩药所疗,苏为误尔。”而关于涩药,《本草纲目》举例曰:“牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、榴皮、诃黎勒、罂粟壳、莲房、棕灰、赤石脂、麻黄根之类,皆涩药也。”

有学者通过对《中药学》(凌一揆主编)教材中的收涩药进行归纳,却发现并无单纯的涩味药,而是与他味相兼,其中苦涩19个、酸涩12个、甘涩10个、咸涩和辛涩分别1个。另有《中药药理学》(彭成主编)则言:在常用的42种酸涩药味中,单酸味者有16种,单涩味者有14种,酸涩味者有12种。

把“涩附于酸”,通常的解释是其“与酸味药的作用相似,具有收敛、固涩的作用”。即如《儒门事亲》谓:“凡酸味亦同乎涩者,收敛之意也。”

关于酸味的性用特点,《素问·脏气法时论》概括为“酸收”,《灵枢·五味》谓“酸入于胃,其气涩以收”。后世也由此把收涩作为酸味药的主要作用,如《本草蒙筌》云“酸收也,其性缩”,《本草玄通》亦曰“酸者入肝,束而收敛”,《本草问答》还言“酸味皆主收敛”。但也有学者对此持有异议,其依据在于多数酸味药并不具备收敛作用,如《神农本草经》载有酸味药13味,均未提及具有收敛固涩作用;《中药学》收录酸味药25味,《中国药典》(1990年版)收录酸味药31味,但除去兼涩味者,均仅有4味具有收敛、固涩作用。这一结果颇令人意外。

酸入肝属木,而木喜条达,由此而知酸还具有通、泄的意味。如《汤液本草》云:“酸能收能散也。”对此,《神农本草经疏》云:“凡言酸者,得木之气。”如乌梅,其味至酸,叶天士认为“梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药”,故而用它来“泄肝阳”,以治肝逆犯胃之证。再如山萸肉,张锡纯谓:“山萸肉得木气最厚,酸收之中大具开泄之力,以木性喜调达故也。”由此可见,酸味药并非尽以收涩为主。而《本草问答》在解答“木之性散,何以味反酸而主收哉”时曰:“此亦相反相成,金木交合之理,得木之味者,皆得金之性,所以酸味皆主收敛。”又以五味子为例分析道:“五味酸敛肝木,使木气戢而不逆上,则水火二者皆免冲上为病,是酸味入肝,而得金收之性,故有是效。”

酸味药大都有兼味,因而其具体功效往往取决于兼味的种类和占有比例,如味酸苦者,酸味为主则药物可能偏重收敛或调达之用,苦味为主则更偏重于攻泄。再如味酸涩者,酸为主者更偏重于收敛气津,涩为主者则更偏于固涩。

分析药物的酸、涩味还发现:酸味多兼有涩味,而涩味却未必兼有酸味;酸味可收也可散,与收涩并无必然关联,涩味则主在收涩;酸味药多偏于温热,涩味药则偏于寒凉、平;酸、涩味均以归肝经为主,酸味药以归肾经、脾经者居其次,涩味药则以归肺经、大肠经者居其次;酸、涩味均多以沉降为主,而酸味药中升浮者较涩味药更多。

酸与涩无疑是两种不同的味道,作用自然也有差异。如《本草问答》言:“二矾极酸,变为涩味。酸则收而引津,涩则止而不流。”而《本草述钩元》在分析白矾时,提出了“酸者阴中之阳、涩者阳中之阴”的独到见解,谓:“白矾气寒,其味咸少而酸涩为多。寒者水气,合之咸味,以归于木酸金涩。夫酸者阴中之阳,未能大畅以达其阴也;涩者阳中之阴,未能大畅以和其阳也。阴之在下者,既不得藉阳以达,致阴之在下而欲上者,又不能即和于阳以化,是则白矾性味为至阴结于寒水,而只以成其润下之用无疑。”

《本草求真》认为,药之收与涩同中有异,各有侧重,谓:“收者,收其外散之意;涩者,涩其下脱之义。如发汗过多,汗当收矣;虚寒上浮,阳当收矣;久嗽亡津,津当收矣;此皆收也。泄痢不止,泄当固矣;小便自遗,遗当固矣;精滑不禁,精当固矣;固即涩也。”《中西汇通医经精义》则进一步提出,涩药有质涩、味涩及性涩之别,谓:“大约牡蛎、龙骨、海螵蛸其质收涩;五味、诃子其味收涩;莲房、棕灰、麻黄根其性收涩。”

现代研究表明,植物类酸味药的化学成分主要是有机酸和鞣质,植物类涩味药则以鞣质为主;矿物类的酸味药和矿物类、动物类的涩味药的化学成分都以无机盐为主。酸味药的化学成分比涩味药更为复杂,并包含了涩味药的主要成分。如果把鞣质看作收涩功能的主要物质基础,酸味药的作用则又不局限于收涩功能。

需要指出的是,药物的收涩之性除了与自身的酸、涩之味有关外,还可通过炮制(炒黑)的方法加以体现。如元代《十药神书》即记述有“血见黑则止”的“炭药止血”经验,并得到广泛应用。如《本草备要》云:“(蒲黄)生用性滑,行血消瘀,通经脉,利小便……炒黑性涩,止一切血、崩带泄精。”止血炭药尚有棕榈炭、地榆炭、藕节炭、血余炭、侧柏炭、茅根炭、大蓟炭、百草霜、灶心土等。

涩剂之类

涩剂是十剂(宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿)之一,是由北齐徐之才根据药物功效特性对方剂所作的分类,并言“涩可去脱”,具体是指用收敛固涩药物组成的方剂,治疗脏气亏损,气、血、精、津液等耗散不收、滑脱不禁等病证。

历代医家对涩剂的应用有着清晰而细致的认识,如《儒门事亲》言:“所谓涩剂者,寝汗不禁,涩以麻黄根、防己;滑泄不已,涩以豆蔻、枯白矾、木贼、乌鱼骨、罂粟壳。”再如《本草纲目》引刘完素语云“滑则气脱,如开肠洞泄,便溺遗失之类,必涩剂以收敛之”,并总结曰:“脱者,气脱也,血脱也,精脱也,神脱也。脱则散而不收,故用酸涩温平之药,以敛其耗散。汗出亡阳,精滑不禁,泻痢不止,大便不固,小便自遗,久嗽亡津,皆气脱也;下血不已,崩中暴下,诸大亡血,皆血脱也。”又如《本草新编》言:“遗精而不能止,下血而不能断,泻水而不能留,不急用药以涩之,命不遽亡乎。”还如《中西汇通医经精义》举例述曰:“脱如开肠洞泻、溺遗精滑、大汗亡阳之类,宜用涩剂以收敛之,理中汤、桃花汤止利,参芪术附汤止汗,六黄汤止盗汗,固精丸、天雄散止滑精,术附汤止小便。”

因功效及主治病证的不同,固涩剂可分为:①固表止汗剂,方如牡蛎散(《太平惠民和剂局方》:黄芪、麻黄根、牡蛎、浮小麦),固表敛汗汤(黄文东方:党参、白术、木瓜、白芍、桂枝、陈皮、甘草、浮小麦、煅龙骨、糯稻根)等;②敛肺止咳剂,方如九仙散(《卫生宝鉴》:人参、款冬花、桑白皮、桔梗、五味子、阿胶、乌梅、贝母),一服散(《朱氏集验方》:阿胶、生姜、半夏、甘草、杏仁、紫苏、乌梅、罂粟壳),止咳丸(翟玉六家传方:川贝母、紫苏子、厚朴、葶苈子、法半夏、麻黄、白果、罂粟壳、硼砂、枳壳、陈皮、桔梗、防风、白前、前胡、紫苏叶、桑叶、黄芩、南沙参、薄荷、茯苓、甘草)等;③涩肠止泻剂,方如真人养脏汤(《和剂局方》:人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍、木香、诃子、罂粟壳),四神丸(《内科摘要》:补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸)等;④涩精缩尿剂,方如金锁固精丸(《医方集解》:沙苑蒺藜、芡实、莲须、煅龙骨、煅牡蛎),川方五子丸(《普济方》:菟丝子、韭子、益智子、茴香子、蛇床子)等;⑤固崩止带剂,方如固冲汤(《医学衷中参西录》:白术、黄芪、龙骨、牡蛎、萸肉、白芍、海螵蛸、茜草、棕边炭、五倍子),易黄汤(《傅青主女科》:山药、芡实、黄柏、车前子、白果)等;⑥敛疮生肌剂,方如生肌散(《外科正宗》:石膏、轻粉、赤石脂、黄丹、龙骨、血竭、乳香、潮脑),神效生肌散(《外科方外奇方》:煨石膏、赤石脂、乳香、没药、轻粉、煅龙骨、血竭、儿茶、冰片、红升丹)等。此外,收敛止血剂其实也可划入此类,方如十灰散、黄土汤等。

涩法之用

正气的状态决定着疾病的发生与发展,因而顾护正气是中医学贯彻始终的治疗理念。当正气受损衰减,极易招致邪侵,作祟为病,此时扶正固然重要,但减耗止损更是当务之急。有针对性地选用止汗、止咳、止泻、止血、止遗、缩尿、止崩、止带等方药,治标救急,防止正气的进一步耗损。涩法之用,本意在此。

运用涩法,首先要把握好适应证与使用时机。当人体出现气、血、津液、精、神等的泄漏或神气散漫,均应敛而收之,减少丢失。但由于酸涩者易敛邪,故当外邪未尽时,如多汗因于热盛,喘咳因于痰壅,泄痢因于积滞,遗精或带下因于湿热下注,疮疡尚未溃破等,均应慎用此法,否则会有“闭门留寇”之弊。其次应注意与补益剂同用,以求标本兼顾。

至于教材中“固涩剂专为正虚无邪而设”的提法,可看作一种纯理论化的表述,验诸临证则失之绝对,因为这种“正虚无邪”的状态几乎不存在,虚实夹杂则属常态。先贤对此摸索出的处理方法是:寓涩于通之中,方能通而不伤正;寓通于涩之中,才会使涩而不固邪。如《伤寒论》治“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳……或喘者”的小青龙汤,方中麻黄、桂枝、干姜、细辛与五味子、芍药相配,可见“伤寒表不解”时并非绝对禁用收涩。另如《仁斋直指方》治疗湿热下注膀胱的萆薢分清饮中用乌药、益智仁,《医学心悟》治疗膏淋的萆薢饮中用文蛤粉、莲子肉,《卫生宝鉴》治疗湿热下注、扰动精室而遗精的猪肚丸中用牡蛎,《傅青主女科》治疗湿热带下的易黄汤用芡实、山药,《医学衷中参西录》治疗脾虚带下的清带汤中用山药、龙骨、牡蛎、海螵蛸,《医学入门》治疗湿热带下的侧柏樗皮丸中用樗根白皮等,均说明有邪时也可用涩药。

叶天士尤为善于运用涩剂、涩药,《临证指南医案》中有不少用于治疗遗精、淋证、失血、泄泻、崩漏、痢证、脱肛等的案例,其中尤以泻痢用之最频,并指出“古贤治痢,不离通涩二法”“治痢之法,非通即涩”“治痢古法,不越通涩”。

一些药物自身具有的复杂性,使得对其性能的认识存在着见仁见智的现象。如关于乌梅,大都认为其味酸性敛,易致留邪,如仲景为蛔厥而设的乌梅丸,方后有注云“亦主久痢”。但后世方书有载乌梅亦主暴痢,如《补阙肘后方》用黄连、乌梅治疗天行下痢;《千金要方》则将黄连、乌梅的组方也名之为“乌梅丸”,用以治疗暴痢、新痢,并言其“服之无不瘥”。不过从临床应用情况看,赤痢或痢之赤多白少者,似更宜于用乌梅。此外,乌梅烧灰存性还可用于治疗二便出血、妇人血崩等。清末刘鸿恩对乌梅尤为偏爱与推崇,认为:“乌梅最能补肝,且能敛肝,功效甚大,凡肝经病证,用之皆效。”并说:“乌梅毫无邪性,可以多用,可以独用,可以与一切补剂并用。”民国时彭子益则说:“温补木气,乌梅第一,发热、舌无黄胎而尿短者极效。”“乌梅善收相火,大补木气。暑热极盛,气升不降之时,为补益妙方。如秋凉服之,少腹顿胀。盖相火已降,木气业已得根,不宜再事敛补也。热极之时,心慌皮热,小便短赤,一服乌梅汤,小便清长,亦相火下降,肺气清收,木气复疏泄之力也。惟舌有腻苔,不宜服用,将湿敛住,必增胀满;病有恶寒者,亦不宜服用。”

综上所述,涩法虽不在八法之列,但从其收敛、固摄的作用来看,应算是一种间接补益,故而似可归入补法范畴。就其用药而言,涩味者专事收涩,酸味者则可收可散,将“涩附于酸”则有可商榷之处。至于涩药留邪,应辩证分析,灵活看待,只要能把握好时机,做到通涩相合,邪未尽者亦并非为禁。(朱光  河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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