•药物通过配伍而组合成方，大致具有增强药物效力、调控作用方向、扩大治疗范围、消除或减弱毒副作用等作用。现今许多名医大家的学术经验不少以配伍技巧、用药特色的形式表现出来，却都难免带有一定的主观色彩，临证习用并非轻易。

配伍，顾名思义，即各种药物相配为伍、协力取效的用药方式。辞书的解释是：“根据治疗目的和药性特点，选择运用相应的理论原则，采取两种或两种以上中药组合成方，以增效减毒、提高疗效的中医主要用药形式。”这是药物有目的、有秩序的组合，也是方剂组成的基础形态。但在实际应用中，对配伍的原则、方法等方面却认识有异、表述不一，兹对此加以梳理分析。

配伍原则

一般认为，中药的发现是一个“口尝身试”的过程。而对每味药物的功效认定，理应是在单味应用情况下的结果。由此可知，药物都应有过单味使用的经历，唯有如此才能从中明确其功效、特性等。不难理解，每味药物的作用范围与力度都有非常明显的局限性，多数时候无法满足病证治疗的需要，于是就自然出现了药物合用的方剂。

药物通过配伍而成方剂，首先要遵循辨证论治的基本原则，故有法随证立、方从法出、方即是法等说法，即治法是组方的依据，方剂是治法的体现。

清代医家徐灵胎言：“药有个性之专长，方有合群之妙用。”通过对药物的合理配伍，调其偏性，制其毒性，增强或改变其原有功能，消除或缓解其对人体的不良影响，发挥其相辅或相反相成的综合作用，使各具其性的药物组合成一个新的有机整体，进而获取最好的疗效。对此，徐灵胎在《医学源流论》中还有着深刻认识：“方之与药，似合而实离也。得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气，以除疾病，此药之力也。然草木之性，与人殊体，入人肠胃，何以能如人之所欲，以致其效？圣人为之制方以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或相辅者，或相反者，或相用者，或相制者，故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉。”

具体而言，药物通过配伍而组合成方，大致具有如下作用：①增强药物效力；②调控作用方向；③扩大治疗范围，适应复杂的病情；④消除或减弱毒副作用等。

配伍的基本目的是减毒增效。制定一个完整的治疗方案需要考虑的因素很多，但相对而言，病、证、症及其标本关系尤为重要。因而配伍组方时，应在标本兼顾的前提下，力求做到方证对应、药病相当及对症救急。

配伍方法

关于配伍组方，《素问·至真要大论》已确立了方剂的结构，谓“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”。尽管其后历代各有其识，如张元素谓“力大者为君”，李东垣谓“主病之为君……兼见何病，则以佐使药分治之，此制方之要也”“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宜摄，则可以御邪除病矣”，何伯斋言“主治者，君也；辅治者，臣也；与君药相反而相助者，佐也；引经及治病之药至病所者，使也”等，但把“君、臣、佐、使”作为方剂的基本制式则成共识。

从实际运用的情况看，一首方剂中药物的“身份”定位，主要是依据药物在方中所起作用的主次和地位而定，在遣药组方时并没有固定的程式，既不是每一种意义的臣、佐、使药都必须齐备，也不是每味药只任一职。每一方剂的具体药味多少，以及君、臣、佐、使是否俱备，全视具体病情及治疗要求的不同，以及所选药物的功能来决定。但毋庸置疑的是，任何方剂组成中，君药不可或缺。一般而言，君药的药味较少，且作为君药时的用量比其作为臣、佐、使药时要大。至于有些药味繁多的大方，或多个基础方剂组合而成的“复方”，分析时只需按其组成方药的功用归类，分清主次即可。

在择药组方的过程中，根据辨证的具体情况，《神农本草经·序例》将药物的各种配伍关系归纳为“七情”：“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之。”

单行者就是单用一味药来治疗某种病情单一的疾病，自然不属于配伍关系。《本草蒙筌》对此说得明白，谓其“不与诸药共剂，而独能攻补也”。不过也有学者持有异议，如《中华临床中药学》认为：“单行指各自独行其是，互不影响临床效应的两味药之间的配伍关系。”只是这种解释颇为牵强，也经不起推敲，因为《神农本草经》对七情中的“合和”关系已作了明确说明，即“当用相须、相使者”“勿用相恶、相反者”“可用相畏、相杀者”，把“单行”则排除在外。因而配伍关系实际上只有六种。

分析六种配伍关系，相须、相使属于增强疗效的配伍关系，相畏、相杀属于降低或消除毒副作用的配伍关系，相恶、相反则属于应予避免的配伍禁忌。而从实际效果来看，配伍的方法则又可分为相辅相成与相反相成两个方面。

病有千百般，方有万千种。基于对病证的深刻认识及对药物的深入了解，历代医者通过不断实践，摸索出许多富有创意的配伍方式，组合出难以尽数的方剂，但就其配伍的实质关系而言，却不外乎上述六种。

分析配伍的不同方式，可发现其依据主要有以下两个方面：

一是依据药性配伍。中药药性涉及很多内容，一般包括四气五味、升降浮沉、归经及能反映个性的厚薄、刚柔、动静、润燥等。根据病情辨证及对药性认识，临床中广泛运用了气味配伍、寒热配伍、升降配伍、归经配伍、动静配伍、润燥配伍等。

二是依据脏腑特性、生理关系配伍。五脏各有禀性，遂其性则欲，违其性则苦，本脏所苦为泻，本脏所欲为补。《素问·藏气法时论》即对五脏的调护与治疗提出了具体配伍方案，如“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，再如“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦写之，甘补之”，等等。此外，根据《素问·通评虚实论》“五脏不平，六腑闭塞之所生也”之言，临证中常用脏腑并治、脏病治腑等；根据阴阳互根互用的关系，治疗阳虚或阴虚可采用“阴中求阳”或“阳中求阴”；根据“血为气之母，气为血之帅”，临床中常用气血并治的配伍，等等。

通过长期临证实践，历代发现了一些药物在特定病证背景下形成的固定搭配，即所谓“对药”（两味药）、“角药”（三味药）。实际上，这些两味、三味药的配伍，有不少本身即为一首独立的方剂，但更多的是以所谓“方根”或“方元”的形式出现于较大的复方中。一般认为，这种“对药”“角药”的运用肇始于《伤寒杂病论》，所用“对药”如麻黄、桂枝，桂枝、芍药，附子、干姜，芍药、甘草，附子、白术，半夏、生姜，枳实、厚朴，桔梗、甘草，大黄、芒硝，石膏、知母，泽泻、白术，白术、枳实等；所用“角药”如干姜、细辛、五味子，柴胡、黄芩、半夏，当归、川芎、白芍，半夏、黄连、干姜，黄连、半夏、瓜蒌，熟地、山药、山茱萸等。后世医家也以这种形式积累了大量的临证经验，两味方如左金丸（黄连、吴茱萸）、交秦丸（黄连、肉桂）、金玲子散（川楝子、延胡索）、良附丸（高良姜、香附）、水陆二仙丹（芡实、金樱子）、补血汤（当归、黄芪）、稀涎散（白矾、皂角）、六一散（滑石、甘草）、二妙散（苍术、黄柏）；三味方如缩泉丸（山药、益智仁、乌药）、封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）、戊己丸（黄连、吴茱萸、白芍）、玉屏风散（防风、白术、黄芪）、缩泉丸（乌药、益智仁、山药）等。

药物的用量比例也直接影响着药力大小及配伍效果。如小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大黄汤组成相同（厚朴、枳实、大黄），但小承气汤用大黄四两为君、枳实三枚为臣、厚朴二两为佐，主治阳明腑实轻证；厚朴三物汤用厚朴八两为君、枳实五枚为臣、大黄四两为佐，主治实热积滞所致便结腹满而痛；厚朴大黄汤以厚朴一斤、大黄六两为君，枳实四枚为臣使，主治支饮胸满。三方用药量及配伍比例发生变化，功用和主治也发生了改变。

配伍禁忌

组方有章法，配伍有禁忌。《神农本草经》已指出“……勿用相恶、相反者。若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也”。自宋代以后，将“相畏”关系也列为配伍禁忌，却与“相恶”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，与“七情”中的“相畏”含义并不相同。

配伍禁忌主要体现于“十八反”与“十九畏”。由于对药物的认识是一个逐步加深的过程，因而历代对其内容的记述不尽一致。现行的歌诀“十八反”首见于金元时《儒门事亲》：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”（有学者认为，“及”作副词用，有“并、同”之义，而非指“白及”）；“十九畏”首见于明代《医学小经》：“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。”

分析其形成过程及应用情况可知，一是“十八反”与“十九畏”中的数字是一个约数，实际上相反、相畏者显然不止于此；二是相关内容的发现与提出，其间都难以避免个体感知因素的影响，也无法排除偶发或误判，更没有经过广泛的临床验证，因而其严谨性与说服力均显不足。三是历代文献中有不少犯忌用药的实例，如《伤寒杂病论》中的甘遂半夏汤（甘遂、甘草同用）、附子粳米汤（附子、半夏同用）、瓜蒌瞿麦丸（瓜蒌、附子同用），及《儒门事亲》中的进食丸（巴豆、牵牛同用）、《外科正宗》中的海藻玉壶汤（海藻、甘草同用）、《兰台轨范》中的大活络丹（乌头、犀角同用）、《春脚集》中的十香返魂丹（丁香、郁金同用）等。

因事关用药安全，近些年来对中药毒性的研究日益受到重视，发现不少古代文献未有记载的对人体有害的成分，值得临证应用时参考与借鉴。但对配伍后毒性作用的变化研究，始终未有大的进展。尤其是对“十八反”“十九畏”的验证性研究，由于其间牵涉的问题繁多，研究者的实验条件和方法也存在差异，因而实验结果相差甚大，甚而出现互相矛盾或负的结果。也就是说，把其作为限制性使用的证据并不充分。尽管如此，二者还是作为一种标志被列入《中华人民共和国药典》，业内对此也多持审慎态度。目前较为公认的观点是，“十八反”“十九畏”并非绝对的配伍禁忌，对人体毒副作用的有无与大小，与药物的绝对剂量、相对剂量，及炮制方法、煎煮时间、溶剂等诸多因素有关。

综上所述，作为辨证论治原则的主要体现形式，方剂配伍实际上反映了在理、法指导下的遣方用药的全过程。由于中药本身成分的复杂性，使得配伍后相互关系的复杂程度远超预期，而各种配伍若置于方剂大环境下，更是会出现千变万化，不可穷极，难以把控，不易测度，可谓疑点多多，难点重重。这或许也是方剂的实验研究难以取得突破的根本原因。现今许多名医大家的学术经验不少以配伍技巧、用药特色的形式表现出来，却都难免带有一定的主观色彩，临证习用并非轻易。为医者欲求长进，唯有不断探讨配伍之理，反复研习配伍之法，仔细揣摩配伍之度。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）