方有合群之妙用

发布时间:2023-09-08 10:13:45

•药物通过配伍而组合成方,大致具有增强药物效力、调控作用方向、扩大治疗范围、消除或减弱毒副作用等作用。现今许多名医大家的学术经验不少以配伍技巧、用药特色的形式表现出来,却都难免带有一定的主观色彩,临证习用并非轻易。

配伍,顾名思义,即各种药物相配为伍、协力取效的用药方式。辞书的解释是:“根据治疗目的和药性特点,选择运用相应的理论原则,采取两种或两种以上中药组合成方,以增效减毒、提高疗效的中医主要用药形式。”这是药物有目的、有秩序的组合,也是方剂组成的基础形态。但在实际应用中,对配伍的原则、方法等方面却认识有异、表述不一,兹对此加以梳理分析。

配伍原则

一般认为,中药的发现是一个“口尝身试”的过程。而对每味药物的功效认定,理应是在单味应用情况下的结果。由此可知,药物都应有过单味使用的经历,唯有如此才能从中明确其功效、特性等。不难理解,每味药物的作用范围与力度都有非常明显的局限性,多数时候无法满足病证治疗的需要,于是就自然出现了药物合用的方剂。

药物通过配伍而成方剂,首先要遵循辨证论治的基本原则,故有法随证立、方从法出、方即是法等说法,即治法是组方的依据,方剂是治法的体现。

清代医家徐灵胎言:“药有个性之专长,方有合群之妙用。”通过对药物的合理配伍,调其偏性,制其毒性,增强或改变其原有功能,消除或缓解其对人体的不良影响,发挥其相辅或相反相成的综合作用,使各具其性的药物组合成一个新的有机整体,进而获取最好的疗效。对此,徐灵胎在《医学源流论》中还有着深刻认识:“方之与药,似合而实离也。得天地之气,成一物之性,各有功能,可以变易血气,以除疾病,此药之力也。然草木之性,与人殊体,入人肠胃,何以能如人之所欲,以致其效?圣人为之制方以调剂之,或用以专攻,或用以兼治,或相辅者,或相反者,或相用者,或相制者,故方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。操纵之法,有大权焉。”

具体而言,药物通过配伍而组合成方,大致具有如下作用:①增强药物效力;②调控作用方向;③扩大治疗范围,适应复杂的病情;④消除或减弱毒副作用等。

配伍的基本目的是减毒增效。制定一个完整的治疗方案需要考虑的因素很多,但相对而言,病、证、症及其标本关系尤为重要。因而配伍组方时,应在标本兼顾的前提下,力求做到方证对应、药病相当及对症救急。

配伍方法

关于配伍组方,《素问·至真要大论》已确立了方剂的结构,谓“主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使”。尽管其后历代各有其识,如张元素谓“力大者为君”,李东垣谓“主病之为君……兼见何病,则以佐使药分治之,此制方之要也”“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相与宜摄,则可以御邪除病矣”,何伯斋言“主治者,君也;辅治者,臣也;与君药相反而相助者,佐也;引经及治病之药至病所者,使也”等,但把“君、臣、佐、使”作为方剂的基本制式则成共识。

从实际运用的情况看,一首方剂中药物的“身份”定位,主要是依据药物在方中所起作用的主次和地位而定,在遣药组方时并没有固定的程式,既不是每一种意义的臣、佐、使药都必须齐备,也不是每味药只任一职。每一方剂的具体药味多少,以及君、臣、佐、使是否俱备,全视具体病情及治疗要求的不同,以及所选药物的功能来决定。但毋庸置疑的是,任何方剂组成中,君药不可或缺。一般而言,君药的药味较少,且作为君药时的用量比其作为臣、佐、使药时要大。至于有些药味繁多的大方,或多个基础方剂组合而成的“复方”,分析时只需按其组成方药的功用归类,分清主次即可。

在择药组方的过程中,根据辨证的具体情况,《神农本草经·序例》将药物的各种配伍关系归纳为“七情”:“有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者,凡此七情,合和视之。”

单行者就是单用一味药来治疗某种病情单一的疾病,自然不属于配伍关系。《本草蒙筌》对此说得明白,谓其“不与诸药共剂,而独能攻补也”。不过也有学者持有异议,如《中华临床中药学》认为:“单行指各自独行其是,互不影响临床效应的两味药之间的配伍关系。”只是这种解释颇为牵强,也经不起推敲,因为《神农本草经》对七情中的“合和”关系已作了明确说明,即“当用相须、相使者”“勿用相恶、相反者”“可用相畏、相杀者”,把“单行”则排除在外。因而配伍关系实际上只有六种。

分析六种配伍关系,相须、相使属于增强疗效的配伍关系,相畏、相杀属于降低或消除毒副作用的配伍关系,相恶、相反则属于应予避免的配伍禁忌。而从实际效果来看,配伍的方法则又可分为相辅相成与相反相成两个方面。

病有千百般,方有万千种。基于对病证的深刻认识及对药物的深入了解,历代医者通过不断实践,摸索出许多富有创意的配伍方式,组合出难以尽数的方剂,但就其配伍的实质关系而言,却不外乎上述六种。

分析配伍的不同方式,可发现其依据主要有以下两个方面:

一是依据药性配伍。中药药性涉及很多内容,一般包括四气五味、升降浮沉、归经及能反映个性的厚薄、刚柔、动静、润燥等。根据病情辨证及对药性认识,临床中广泛运用了气味配伍、寒热配伍、升降配伍、归经配伍、动静配伍、润燥配伍等。

二是依据脏腑特性、生理关系配伍。五脏各有禀性,遂其性则欲,违其性则苦,本脏所苦为泻,本脏所欲为补。《素问·藏气法时论》即对五脏的调护与治疗提出了具体配伍方案,如“肝苦急,急食甘以缓之”“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”,再如“脾苦湿,急食苦以燥之”“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦写之,甘补之”,等等。此外,根据《素问·通评虚实论》“五脏不平,六腑闭塞之所生也”之言,临证中常用脏腑并治、脏病治腑等;根据阴阳互根互用的关系,治疗阳虚或阴虚可采用“阴中求阳”或“阳中求阴”;根据“血为气之母,气为血之帅”,临床中常用气血并治的配伍,等等。

通过长期临证实践,历代发现了一些药物在特定病证背景下形成的固定搭配,即所谓“对药”(两味药)、“角药”(三味药)。实际上,这些两味、三味药的配伍,有不少本身即为一首独立的方剂,但更多的是以所谓“方根”或“方元”的形式出现于较大的复方中。一般认为,这种“对药”“角药”的运用肇始于《伤寒杂病论》,所用“对药”如麻黄、桂枝,桂枝、芍药,附子、干姜,芍药、甘草,附子、白术,半夏、生姜,枳实、厚朴,桔梗、甘草,大黄、芒硝,石膏、知母,泽泻、白术,白术、枳实等;所用“角药”如干姜、细辛、五味子,柴胡、黄芩、半夏,当归、川芎、白芍,半夏、黄连、干姜,黄连、半夏、瓜蒌,熟地、山药、山茱萸等。后世医家也以这种形式积累了大量的临证经验,两味方如左金丸(黄连、吴茱萸)、交秦丸(黄连、肉桂)、金玲子散(川楝子、延胡索)、良附丸(高良姜、香附)、水陆二仙丹(芡实、金樱子)、补血汤(当归、黄芪)、稀涎散(白矾、皂角)、六一散(滑石、甘草)、二妙散(苍术、黄柏);三味方如缩泉丸(山药、益智仁、乌药)、封髓丹(黄柏、砂仁、甘草)、戊己丸(黄连、吴茱萸、白芍)、玉屏风散(防风、白术、黄芪)、缩泉丸(乌药、益智仁、山药)等。

药物的用量比例也直接影响着药力大小及配伍效果。如小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大黄汤组成相同(厚朴、枳实、大黄),但小承气汤用大黄四两为君、枳实三枚为臣、厚朴二两为佐,主治阳明腑实轻证;厚朴三物汤用厚朴八两为君、枳实五枚为臣、大黄四两为佐,主治实热积滞所致便结腹满而痛;厚朴大黄汤以厚朴一斤、大黄六两为君,枳实四枚为臣使,主治支饮胸满。三方用药量及配伍比例发生变化,功用和主治也发生了改变。

配伍禁忌

组方有章法,配伍有禁忌。《神农本草经》已指出“……勿用相恶、相反者。若有毒宜制,可用相畏、相杀者,不尔,勿合用也”。自宋代以后,将“相畏”关系也列为配伍禁忌,却与“相恶”混淆不清。因此,“十九畏”的概念,与“七情”中的“相畏”含义并不相同。

配伍禁忌主要体现于“十八反”与“十九畏”。由于对药物的认识是一个逐步加深的过程,因而历代对其内容的记述不尽一致。现行的歌诀“十八反”首见于金元时《儒门事亲》:“本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦”(有学者认为,“及”作副词用,有“并、同”之义,而非指“白及”);“十九畏”首见于明代《医学小经》:“硫黄原是火中精,朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见,牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依。”

分析其形成过程及应用情况可知,一是“十八反”与“十九畏”中的数字是一个约数,实际上相反、相畏者显然不止于此;二是相关内容的发现与提出,其间都难以避免个体感知因素的影响,也无法排除偶发或误判,更没有经过广泛的临床验证,因而其严谨性与说服力均显不足。三是历代文献中有不少犯忌用药的实例,如《伤寒杂病论》中的甘遂半夏汤(甘遂、甘草同用)、附子粳米汤(附子、半夏同用)、瓜蒌瞿麦丸(瓜蒌、附子同用),及《儒门事亲》中的进食丸(巴豆、牵牛同用)、《外科正宗》中的海藻玉壶汤(海藻、甘草同用)、《兰台轨范》中的大活络丹(乌头、犀角同用)、《春脚集》中的十香返魂丹(丁香、郁金同用)等。

因事关用药安全,近些年来对中药毒性的研究日益受到重视,发现不少古代文献未有记载的对人体有害的成分,值得临证应用时参考与借鉴。但对配伍后毒性作用的变化研究,始终未有大的进展。尤其是对“十八反”“十九畏”的验证性研究,由于其间牵涉的问题繁多,研究者的实验条件和方法也存在差异,因而实验结果相差甚大,甚而出现互相矛盾或负的结果。也就是说,把其作为限制性使用的证据并不充分。尽管如此,二者还是作为一种标志被列入《中华人民共和国药典》,业内对此也多持审慎态度。目前较为公认的观点是,“十八反”“十九畏”并非绝对的配伍禁忌,对人体毒副作用的有无与大小,与药物的绝对剂量、相对剂量,及炮制方法、煎煮时间、溶剂等诸多因素有关。

综上所述,作为辨证论治原则的主要体现形式,方剂配伍实际上反映了在理、法指导下的遣方用药的全过程。由于中药本身成分的复杂性,使得配伍后相互关系的复杂程度远超预期,而各种配伍若置于方剂大环境下,更是会出现千变万化,不可穷极,难以把控,不易测度,可谓疑点多多,难点重重。这或许也是方剂的实验研究难以取得突破的根本原因。现今许多名医大家的学术经验不少以配伍技巧、用药特色的形式表现出来,却都难免带有一定的主观色彩,临证习用并非轻易。为医者欲求长进,唯有不断探讨配伍之理,反复研习配伍之法,仔细揣摩配伍之度。(朱光  河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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