口眼干3年 干燥综合征验案

发布时间:2014-08-21 00:00:00

吕某,性别:女,年龄:59岁。就诊时间:2012年10月5日。籍贯:北京市房山区。就诊时令:霜降。

初诊:主述:口、眼干3年。刻诊:3年前见上述症状,在协和医院行风湿免疫、CT相关检查,诊断为干燥综合征。此外,时有视物不清,纳差,不欲饮,寐不安,大便成形、便量时少,小便时黄。既往有乳腺增生病史。望其舌体胖大,舌质暗红,舌根部苔微黄、少津;右脉细弦,左脉弦滑、尺弱。

辨证:脾胃不运,阴津亏乏。

治法:养阴生津,运脾益胃,养血安神。

方药:南沙参15克,北沙参15克,玉竹12克,生山药15克,密蒙花12克,木贼草6克,生麦芽30克,生谷芽30克,建曲12克,神曲12克,炒枳壳12克,八月扎10克,牛膝15克,女贞子12克,旱莲草12克,炒酸枣仁20克,夜交藤15克,生龙牡(先煎)各20克。共21剂,水煎服,日1剂。

二诊:患者述服药3周后,眼干涩好转,后因其他原因自行停药2个月,诸症旋复。刻诊:眼干,口鼻干,不欲饮、晨起严重,视物模糊,胃脘不舒、刺痛,食酸性食物返酸,嗳气、矢气后觉舒,纳可,食干硬主食需用稀饭送服。寐多梦、睡眠清浅,昼日疲乏,大便日1~2次、量少、先干后溏、质略黏,小便可、夜尿1~2次、量少,口臭、晨起尤甚,左侧髋部疼痛、活动时加重,时有手指僵硬、疼痛,阴痒,腰酸。舌体胖,舌质暗滞,苔薄欠润,脉细滑。

辨证:脾胃不和,运化失常,中焦气滞。

治法:调和脾胃,运气化滞,佐以养阴安神。

方药:熟地10克,炒山药15克,砂仁(后下)8克,炒枳实15克,制何首乌18克,豨莶草15克,丹皮12克,丹参12克,西洋参(先煎)10克,天冬10克,麦冬10克,密蒙花12克,木贼草6克,炒槐花15克,珍珠母(先煎)20克,炒酸枣仁20克,夜交藤15克,生龙牡(先煎)各20克。共21剂,水煎服,日1剂。

三诊:患者述服药3周后,食后嗳气,矢气减轻,口眼干涩,纳食同前,睡眠清浅易醒,右侧髋部疼痛、按压时明显,时觉腹部坠胀,大便日1~2次、不成形、略黏,小便黄、夜尿1~2次。舌体胖,舌质暗红,苔薄少润,脉弦滑、尺弱。路志正见脾胃渐和、气滞渐畅,当以养阴生津、运脾益胃、养血安神为治。

方药:南沙参15克,北沙参15克,玉竹12克,炒白术12克,生山药15克,炒酸枣仁30克,炒柏子仁12克,丹参15克,夜交藤15克,仙鹤草15克,女贞子15克,制何首乌10克,伸筋草15克,牛膝15克,炒枳壳12克,黄柏6克,生谷芽30克,生麦芽30克。共21剂,水煎服,日1剂。

四诊:述服药3周后,症状稍有好转。刻诊:口眼干,欲饮,视物不清,纳馨,胃脘不舒,无反酸,无烧心,大便日1~2次、大便黏滞、不干,小便黄,寐不安,梦多易醒、后背不适、头空胀,带下量多、色黄瘙痒。望其面色萎黄,舌质暗红,少苔,诊其左脉弦滑,右弦沉、尺弱。治当补阴益气、舒肝运脾止带、养血安神。

方药:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,葛根15克,炒刺蒺藜12克,羌活10克,防风12克,防已15克,生白术30克,厚朴花12克,炒山药15克,土茯苓30克,椿根皮15克,地肤子12克,火麻仁15克,桃仁30克,杏仁30克,炒莱菔子15克,生龙牡(先煎)各30克,生姜2片(为引)。共14剂,水煎服,日1剂。

茶饮方:太子参12克,小麦30克,绿萼梅10克,玫瑰花9克,当归10克,百合15克,佛手6克,炙甘草3克。7剂,代茶饮,2日一剂。

后按其方服药3个月,诸症基本消失。

按:干燥综合征属结缔组织疾病,病因复杂,病情缠绵,治疗棘手,西医多用免疫抑制剂及激素治疗。中医认为肺燥伤阴、肝郁化火、脾虚不运、肾阴不足致阴津亏乏,脏器、肌肤失濡而成。阴津亏乏是其主要病机,本案路志正以运脾益胃、养阴生津、养血安神为大法。临证中,根据病机、病情变化,灵活化裁加减,充分体现了国医大师路志正教授调理脾胃“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥”的指导思想。使脾胃运、津液生、燥邪得蠲、脏器、肌肤得濡,则诸症得消。

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