《临证指南医案》“虚劳篇”辨证论治特色管窥

发布时间:2017-05-15 00:00:00

《临证指南医案》是清代医家叶天士的临证记录。《清史稿》评价叶天士曰:“二百余年大江南北言医者莫不奉为宗师。”叶天士临床重视辨证施治,强调“病不辨则无以治,治不辨则无以痊”。“虚劳篇”是《临证指南医案》[1]中较能反映叶天士辨证思想与特色的一篇,该篇收载115个病案,仔细研读这些医案,从中可窥叶天士辨治虚劳的特色。1叶天士对虚劳的认识“虚劳篇”所载医案从主症看各有不同,或为咳嗽、潮热,或为乏力、便溏,或为汗出、月事不调等,可见虚劳本身并非严格意义上的某种病,而是基于机体虚损、气血阴阳不足、脏腑机能衰退的一系列病症的总称。叶天士将虚劳分为虚、损、劳三个层次,这三个层次是渐进式发展的,曰“久虚不复谓之损,损极不复谓之劳”,说明虚劳程度与病程有关,提示早期治疗的重要性。叶天士还提出“治病易,治损难”,说明虚劳较一般病症病程长,治疗棘手,难求速效。虚劳是许多复杂病症及慢性病的内在基础,透过这些病症,把握内在虚损的病理基础,从扶正入手调治,旨在恢复、激发患者自身机能以促进疾病好转、康复。

虚劳涉及脏腑众多,叶天士根据病变部位分为上、中、下三损。上损病在心肺,中损病在脾胃,下损病在肝肾。三损既可单独出现,也可二者兼见,甚至三损并存。对治疗上相抵牾者,如调治上损或下损有碍脾胃,叶天士主张以中损为先,注重顾护脾胃。叶天士有关虚劳的认识对理解虚劳病理及指导治疗均有启示。

2“虚劳篇”辨证特色

叶天士在“虚劳篇”辨证中展现了不凡功力,善于运用多种方法指导辨证。兹分4个方面阐述。

2.1时间辨证

时间医学是中医学理论体系中一项重要内容,从《黄帝内经》始就强调时间对人体生理病理的影响。叶天士善于运用时间指导辨证。如程案,“今年厥阴司天,春分地气上升,人身阳气上举,……阴衰于下,无以制伏,……兹定咸味入阴,介类潜阳之法”。厥阴司天之年风木过旺,再加春分阳气升发,肝木偏旺,故根据发病时间判断病机属阴虚阳亢,施以滋阴潜阳之法。再如金案,“寤则心悸,步履如临险阻,子后冲气上逆”。《灵枢·顺气一日分为四时》[2]提出,“朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬”,将一日四时与四季相对。根据这一理论,夜半和冬均属肾的功能时区[3],该案子后冲气上逆,子后恰为肾所对应时区,结合步履不稳,冲气上逆,诊断为肾不纳气。

2.2体质辨证

体质是个体在生理、心理方面相对稳定的特质。体质与证关系密切,辨体质是辨证过程中的重要环节[4]。叶天士非常重视辨体,在《临证指南医案》中多处提及木火体质、阴虚体质、阳虚体质、湿热体质等,并将辨体质寓于辨证过程中。如孙案,“形躯丰溢,脉来微小,乃阳气不足体质”。患者形体丰满,体脂松软,符合“肥人气虚,肥人阳虚”的辨识特点;脉来微小,提示阳气不足,故辨为阳气不足体质。

2.3凭脉辨证

脉诊是中医临床诊察手段之一,是辨证论治的重要凭据。“虚劳篇”明确记载脉象的医案占全部医案的五分之一,即便如此,仍能反映叶天士高超的脉诊技能及善于运用脉诊指导辨证。如沈案,“脉细涩,入尺泽”。从脉象言,细涩而长,细主阴亏,涩主精少,长脉多兼弦象,提示阳亢。据脉象推断,应为阴虚阳亢之证。结合患者口齿龈肿、形瘦,脉症相参,定为阴虚阳亢无疑,认为其“皆下焦之虚阳上越”。再如姚案,“脉左细右空”,症状“色夺神夭,声嘶,咳汗”。脉左细主阴虚,右空指右脉不充实,类于芤脉,脉形中空,力量不足。根据脉学理论,左脉候阴血,右脉候气,结合症状,应断为气阴不足。

2.4主症辨证

“抓主症”辨证方法出自《伤寒论》。叶天士善以主症指导疾病定位、定性。他使用主症辨证时常以《黄帝内经》《伤寒论》及后世理论为依据,显示出中医理论对临床强大的指导作用。如钱案,“热自左升,直至耳前后胀,视面色油亮,足心灼热,每午后入暮皆然”。主症为左侧身热,足心灼热,午后、傍晚较为明显;热感自左升腾至耳,则耳胀。从患者发热的症状及发热时间来看,初步判定阴虚内热或阴虚火旺。面色油亮亦属阳越于上之象。至于“热自左升”,《黄帝内经》提及“肝生于左,肺藏于右”[5]100,意指肝气自左升发,肺气自右下降。后世医家对此多有发挥,如叶天士提出,“人身左升属肝,右降属肺”,认为躯体左侧属肝,故左侧偏身发生的病症多归属于肝。本案热自左升,可知病位在肝,耳为胆经所过,肝胆相为表里,热升至耳引致耳胀,亦支持病位在肝,足心为肾经所过,足心灼热亦提示病变在肾。结合诸症,该患病位肝肾,病机属阴虚内热,叶天士解释为“肝肾阴火乘窍”。

除上述辨证方法外,“虚劳篇”还用病因、年龄、婚育等指导辨证,辨证方法多元且灵活,值得借鉴。

3“虚劳篇”论治特色

叶天士论治虚劳的思想与其对虚劳的认识遥相呼应,其治疗特色可总结为以下4个方面。

3.1重视治体,强调“王道”

虚劳是以机体虚损为基础的一系列病症的总称,欲解决病症,关键在于治体,即通过扶正改善体质。叶天士虚劳案的治疗即体现了这一点,他很少针对某一症状用药,而是审机论治,注重扶正治体、治病求本。

叶天士扶正力主“王道”。“王道”即用药和缓,贵在调和,是和“霸道”用药峻猛相对而言的。叶天士用方药味少、分量轻,体现了王道治病的思想。他反对用药刚猛,认为“桂附刚愎,气质雄烈,……脏体属阴,刚则愈劫脂矣”。主张以柔剂阳药温柔补阳,开后世之先河。从临床看,“王道”利于改善体质,但作用和缓,难见速效,功在日后。因此,叶天士说“王道无近功,多用自有益”,告诫医者、病家勿执着追求于一时症状的缓解,应把治体放在首位。叶天士的思想对当今防治慢性病很有借鉴意义:慢性病迁延不愈,多有正气虚损的内在基础,治疗不应着眼于症状,而应王道缓图,以期改善体质,实现远期疗效。

3.2扶持后天,善用食疗

虚劳的病机相当复杂,常三损兼见或并存,治疗中难免出现互相矛盾的情况。如上损及中,既有咳嗽咽干,又有纳少便溏,为肺阴不足,脾气亏损。若偏于滋阴润肺,难免妨碍脾运。对此叶天士主张中损为先,注重扶持后天脾胃,以利生化之源。如吴案,患者痰嗽、食减、腹胀、便溏,叶天士认为其治疗以“中宫后天为急,不必泥乎痰嗽”。此外,滋腻填下之品也易妨碍脾胃,当以调治脾胃为先。

对虚损难于恢复、药石无功者,叶天士主张“食物自适,即胃喜为补”。他擅用食疗治病,在“虚劳篇”中提到许多食物,如黄鳝、鱼鳔、海参、淡菜、南枣、甘蔗、人乳、牛乳、骨髓、猪脊筋、鸡子黄、羊腰子等,或配入方中,或单以食治,使食与药有机地融合。如钟案,“少年形色衰夺,见症已属劳怯,生旺之气已少,药难奏功,求医无益”,故以“鱼鳔、湖莲、秋石、芡实、金樱子”图之。再如周案,“脉神形色,是老年衰惫”,认为当以血气有情之属栽培生气,“每日不拘用人乳或牛乳约茶盏许,炖暖,入姜汁三分”。

3.3厚味填下,补益奇经

叶天士认为,草木无情之品补益精血力薄,曰“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应”。从《黄帝内经》“精不足者补之以味”[5]13出发,提出血肉有情之品补益下焦精血,认为其有“栽培身内之精血”之功,治疗下损常用紫河车、羊肉、羊腰、牛羊骨髓、海参等。叶天士还独创奇经辨证,每以血肉有情之品通补奇经。如王案,叶天士认为,“此少年精气未旺,致奇脉纲维失护,……当以血肉充养”,治以牛羊猪骨髓及湖莲、芡实之属。再如顾案,“脊腰髀酸痛,髓空”,叶天士认为其为“督带诸脉不用,法当填髓充液”。

3.4剂型灵活,煎服得宜

“虚劳篇”除使用汤剂外,还更多使用丸剂和膏剂,这和叶天士“王道无近功,多用自有益”的观点相呼应。丸剂、膏剂便于久服,适用于病程较长,需要持久调理的虚劳患者。值得一提的是,叶天士制作丸剂突破了以水、蜜和丸之陈法,在赋形剂方面多有创新,如以黄鳝为丸、红枣肉为丸、山药浆为丸、山药粉为丸、河车胶为丸、猪脊髓为丸、枣艾汤泛丸等,可谓独出心裁。叶天士还非常重视煎服法,某些丸剂、膏剂,明确指出用淡盐汤或米饮汤送服,某些病机复杂者还采用早晚分服的办法,如早用补肾升阳的八味丸,晚服健脾的异功散或归脾丸。

综上所述,《临证指南医案》“虚劳篇”的辨证施治体现了叶天士深厚的理论素养和临床造诣。研读医案,总结医家学术思想和辨证论治规律,是理论研究重要的切入点,是理论研究指导临床的有效途径。对临床工作者而言,借鉴名家思想和经验可使临床水平提高达到事半功倍之效。

参考文献

[1]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:23-42.
[2]灵枢经[M].田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:92.
[3]陈慧娟,梁尚华,朱凌凌.主象指导从肾辨证规律探析[J].上海中医药大学学报,2013,27(3):18-21.
[4]李其忠.中医基础理论研究[M].上海:上海中医药大学出版社,2002:139,147-148.
[5]黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005.

作者:陈慧娟朱凌凌梁尚华

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