昼夜节律通常是指周期时间接近24h的生物节律，是一种生物为适应自然环境如光照、气温等节律性变化的影响，在进化过程中逐渐形成的机体内在的生物节律[1-3]。现代医学注意到，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程均受到生理昼夜节律变化的影响，胃酸分泌量、胃排空时间、血浆蛋白结合率、肾小球滤过率、尿液pH值以及肝脏和肾脏某些酶类的活性等均显示出昼夜节律性变化，从而不同程度地影响药物的吸收代谢和患者对药物的敏感性，直接影响药物作用的发挥[4]。中医学从天人相应、阴阳消长、五行更替、营卫生会等角度，对昼夜节律有深刻的认识和详尽的阐述。本文从诊断、治疗和预后判断等方面就中医学对昼夜节律的运用进行了阐释。

旦慧、昼安、夕加、夜甚——说明疾病的变化规律

“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”是《灵枢·顺气一日分为四时》对疾病昼夜变化规律的精辟论述。自然界昼夜阴阳消长变化影响到人体阴阳变化，从而对不同阴阳属性的疾病会产生不同的作用，使得疾病在昼夜间不同的时间点，体现出不同的时间病理特征。发病在白昼者，病多在阳分；发病在夜间者，病多在阴分。《证治汇补·眩晕》中有眩晕发作昼夜不同的记载：“有早起眩晕，须臾自定，日以为常，谓之晨晕，此阳虚也；有日晡眩晕，得卧少可，谓之昏晕，此阴虚也”。《吴鞠通医案·滞下》也指出：“凡病日轻夜重者，皆属阴邪”。

另外，也可以根据症状发生或加重的时间来判断病证在气或在血。例如，《证治汇补·头风》认为：“血虚者，朝轻夕重，气虚者，朝重夕轻”。一般的规律是：阳盛病证多加重于午时过后；阴盛病证多加重于子时之前；阳虚病证多缓解于午时前后，加重于夜间尤其是子时之后；阴虚病证多缓解于子时前后，加重于白天尤其是午时前后。究其原因，赵献可在《医贯》中总结到“阳病则昼重夜轻，阳气与病气交旺也。阴病则昼轻夜重，阴气与病气交旺也”。

诊法常以平旦——指导疾病的诊断

《素问·脉要精微论》中论及到诊脉的最佳时机：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”，阐述了依据人体的昼夜节律选择最佳时间诊断疾病的意义，成为后世医家临床诊断疾病非常重视的基本原则之一。由于人体生理功能和病理变化的昼夜节律性，平旦之时自然界昼夜相交，人体阴阳匀平，气血调和，五脏匀平，情志安定，内外环境相对稳定。此时观察和分析疾病，不论是脉象，还是疾病的其他征象，都能够反映最真实的信息。尤其是此时患者的脉象是生理、病理信息最为直接且灵敏的反映，有助于医生了解患者脏腑气血盛衰、胃气的多寡及病邪之所在。

“诊法常以平旦”诊病原则的提出，对于昼夜节律的临床应用，提高临床诊断准确率和治疗效果具有实际意义。现代医学的诊断方法也常常考虑到人体生命活动的昼夜节律，根据生理活动昼夜周期性变动，来确定疾病检查所依据的生理常数或正常值。另外，有些特殊的检查明确规定测得时间，如检测血糖、基础代谢检查、肝功能、尿常规、血沉等生理生化指标，也多规定在清昼空腹采集标本和检测，这些做法也充分体现了中医诊断学“诊法常以平旦”原则的科学性。

早暮合其时而治——指导疾病的治疗

清代名医徐灵胎在其著作《慎疾刍言》中指出，治疗疾病如果不应用到昼夜节律，“早暮不合其时，不惟无益，反能有害”。注重昼夜节律在疾病治疗中的应用是中医治疗学的一大特色，《素问·六节藏象论》对此论述到：“谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生”，指出治疗疾病要考虑到时间变化对治疗的影响，合理选择最佳的治疗时机。子午流注、灵龟八法都是按时取穴的针刺疗法，就药物治疗而言，根据昼夜变化择时用药是中医时间治疗学重要内容，是昼夜节律应用于临床实践的目的所在。根据人体生理和不同疾病变化的昼夜节律，结合药物的药性特点和病证的性质，综合考虑选择最佳给药途径和给药时间，能够最大限度地增强药物疗效，同时可以减少用药量和药物的不良反应。

《伤寒杂病论》中记载的许多方剂在其用法中都明确规定了最佳服药时间，例如以十枣汤治疗悬饮证，必须要在“平旦服”，其目的是借助平旦阳气升发之际空腹服用，能够使药力迅速发挥，以达到攻逐水饮的目的。薛己在《校注妇人良方》中也认为，补中益气汤、金匮肾气丸、六君子汤等益气、温阳、健脾、补肾方药，在清晨至上午阳气生发之时服用效果最佳。再如《证治准绳》所载“鸡鸣散”功能祛湿化浊、行气解郁、通络除滞，顾名思义当在平旦鸡鸣时服用效果最佳。这些都是遵循昼夜阴阳消长节律，根据不同证型，选择最佳用药时机，以得“天地之旺时而祛邪”因时治疗的典范。

应用昼夜节律进行择时用药的原则方法主要有以下几个方面。

1.根据病位、病性择时用药病在四肢者，药物宜在平旦空腹服用，因为早起后人体四肢血脉运行相对流畅，有利于药力抵达病所，从而较好、较快地发挥疗效。病在腰以上者，药物宜在饭后服用，因为饭后服药可减少药液渗入大肠，利于药力升浮而尽快地接近病灶。病在腰以下者，药物宜在饭前服用，因为饭前服药药物不被饮食阻滞，有利于药性迅速下沉作用于病处。另外，选择合理的用药时间，疾病证候的性质特点也是要充分考虑的因素。针对阳虚或阴盛病证，用温阳或散寒的方药治疗，宜在平旦之后日中之前用药，可借助自然界和人体阳气的升发之势，增强药物温阳、祛寒的功效；而针对阴虚或阳亢病证，运用滋阴抑阳的方药治疗，宜在日入至夜半之间用药，方可得自然界和人体阴气相助，滋阴抑阳效果相对较好。

2.根据药性、功效择时服药一般而言，阳药用于自然界和人体阳气生发之时，阴药用于自然界和人体阴气生长之际。催吐药、利水渗湿药和攻逐水饮药宜在清晨服用，因为此时服药涌吐药可以借助人体阳气上升外达之机，以加强药物上达外透之力，驱邪外出。对于治水药而言，由于此时人体胃肠空虚，便于药物在体内迅速吸收和发挥功效，同时，此时人体阳气呈升发之势，有助于气化水湿，以增强药效。发汗解表药和益气升阳药宜在午前服用，因为午前为阳中之阳，此时发汗可以增强药效。午前发汗的原则王好古在《此事难知》中论述得十分详细：“汗无太早，非预早之早，乃早晚之早也。谓当日午以前为阳之分，当发其汗。午后阴之分也，不当发汗。故曰汗无太早，汗不厌早，是为善攻”。益气升阳药宜在午前服用，有利于阳气的升发。滋养阴血药宜在入夜空腹服用，因为亥时人体肾脏最为空虚，是滋阴的最佳时机，同时，空腹服药也有利于滋腻药物的充分吸收。

3.六经病的最佳服药时间张仲景在《伤寒论杂病论》中明确指出了六经病证的欲解和向愈时间，分别是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉旺盛之时，因此于此时投药能够借助经气旺盛之力驱邪外出。例如，“太阳病欲解时，从巳至未上”，从最佳服药时间的选择来看，六经病欲解时的“上”应作“前”理解。因为未时阳气渐衰，已不是太阳主时，而且服药后还需要时间吸收发挥作用，所以未时已不是太阳病的最佳服药时间。综合考虑，六经病的最佳服药时间应该是：太阴病在巳、午时；阳明病在申、酉时；少阳病在寅、卯时；太阳病在亥、子时；少阴病在子、丑时；厥阴病在丑、寅时。

占死生之早暮——判断疾病的预后《素问·玉机真脏论》中说：“一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也”，认为疾病的判断预后也与昼夜节律密切相关。中医学将五行生克乘侮规律与昼夜干支五行节律相结合，分析脏腑疾病起病、相持、加重、好转和向愈的发展规律，推测判断疾病的转归和预后。《素问·藏气法时论》中有详细的关于五脏疾病在一天中病情变化规律的记载，例如，“心病者，愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”。将昼夜十天干和脏腑的五行属性相对应，同时引入五行生克乘侮规律，借以推测五脏疾病的好转、加重或痊愈的时间和趋势。这些经文所提出的根据时间来推断患者病情发展规律的观点，值得进一步总结和研究。

此外，昼夜节律也应用到了中医养生学中。顺应四时变化养生是中医养生学的重要内容，而《灵枢·顺气一日分为四时》认为“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，故一天昼夜间的生活作息也应该有类似四季的规律。中医养生之道倡导人们起居有常，劳逸结合，日出而作，日落而息，以顺应昼夜时辰的阴阳消长节律变化和人体本身“生物钟”的昼夜节律。

综上所述，中医学把昼夜节律应用到了中医学理、法、方、药的各个层面，结合自然界和人体内在的昼夜节律，认识人体生命功能活动，解释疾病变化规律，并用以诊断疾病和选择最佳的时机防治疾病，其中所蕴含的深刻时间医学思想值得系统总结，加以发掘和研究。

参考文献

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[2]钱淑雯,杨学智,李海燕.5-羟色胺昼夜节律时间序列数据分析.中华中医药杂志,2016,31(1):93-95
[3]FullerA,KamermanPR,MaloneySK,etal.Variabilityinbrainandarterialbloodtemperaturesinfree-rangingostrichesintheirnaturalhabitat.JournalofExperimentalBiology,2003,206:1171-1181
[4]张带荣,余早勤,张程亮,等.药物体内过程的昼夜节律在临床疾病治疗中的应用.中国临床药理学杂志,2015,31(15):1558-1560

作者：丁莉王平游秋云龙清华