浅议“病痰饮者,当以温药和之”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之”。张仲景在这里首先提出了痰饮病的治疗原则，言简意赅，对后世临床上痰饮病的治疗有着广泛而深远的指导意义。但后世医家对条文的理解各有不同，见解不一，确有讨论的必要性，笔者在此提出自己的观点，如有不当之处，请广大同道批评指正。

“痰饮”的含义之辨

1.“痰饮”字义溯源“痰饮”的理论最早见于《黄帝内经》（以下简称《内经》），但在《金匮要略》以前，“痰”“饮”二字多分开使用，未见并用者。《内经》中可见“溢饮”“积饮”等病名，并无“痰”字出现，如《素问·脉要精微论》中：“肝脉……其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”，《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮否隔”。而“痰”字则最早见于《神农本草经》：“巴豆……破……痰癖”。至《金匮要略》时，方首见“痰”“饮”二字并用。张仲景根据水饮停留的部位及临床症状的不同将痰饮病概括为“四饮”，即痰饮、悬饮、支饮、溢饮，四饮合为广义痰饮，而狭义痰饮即指四饮中的痰饮。其实在宋代以前，汉晋唐时期，“痰”字与“淡”“澹”相通，如《脉经》《千金翼方》等古籍中“痰饮”均作“淡饮”或“澹饮”。《说文解字》云：“澹，水摇也”，说明水饮变动不居、流动的特点。所以张仲景所论“痰饮”重点在于论“饮”，“痰”在这里主要是为了修饰“饮”，为说明水饮的特点而设。到了宋代以后，杨仁斋在《仁斋直指方》中始将痰、饮区分开：“稠浊者为痰，清稀者为饮”。后世所论“水湿痰饮”即是源于此。不过我们要明确在《金匮要略》中论及的“痰饮”，无论是广义痰饮还是狭义痰饮，均指的是水饮为患的病证，与后世发展的“水湿痰饮”含义不同。

2.广义痰饮、狭义痰饮之争广义痰饮说的代表医家高学山在《高注金匮要略》中说：“此总言用药之治例，病痰饮者，当合四饮而言”。认为本条为药物治疗总的概括，“痰饮”应当包含四饮。国医大师何任也认为本条应为广义痰饮的治疗原则[1]。狭义痰饮说的代表医家沈明宗《金匮要略编注》云：“此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿，而为阴邪，故当温药和之。即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣”。沈明宗虽未明言此属狭义痰饮，但其认为原文中痰饮是由于脾失健运，水湿停聚所致，治疗亦当温运脾阳，则水饮自除。这与《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中饮停胃肠的狭义痰饮形成原因一致。持相同观点的还有魏念庭，其在《金匮要略方论本义》中有云：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳、燥脾土，兼擅其长之剂也”。另外，刘宝奇等[2]也提出了自己的论据：张仲景在本篇中提出“病痰饮者，当以温药和之”的同时还提出了“病溢饮者，当其发汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”、“病悬饮者，十枣汤主之”。根据这3条原文句式相同并列提出这一点，“温药和之”指的是狭义痰饮的治疗大法。再者，如果1种病只有1个治疗大法，就违背了“辨证施治”的原则。广义痰饮是作为一种病出现的，不应该只以1个“温药和之”的方法治之。

笔者认为当以广义痰饮为是。因为饮为阴邪，得温则行，得寒则凝，正所谓“寒热者之”，运用温热药物治疗正符合“治病求本”的原则。细看条文对“四饮”的论述，分别指饮入之水不得气化，而成水饮之邪流溢于身体的不同致病状态[3]。“四饮”虽病位不同，临床表现各异，但皆属于饮邪为患，治疗上运用温热药物并无不妥，所以条文中所论“痰饮”不应只局限于饮留胃肠的狭义痰饮，当以广义痰饮为是。至于“病痰饮者”“病溢饮者”“病悬饮者”3者句式相同，可以认为是一种巧合，本篇中并无“病支饮者”的条文出现，而且“病溢饮者”“病悬饮者”之后均给出了具体处方，只有“病痰饮者”仅提出了治疗原则，因为广义痰饮包含四饮，病状繁杂，无法给出统一处方。

“痰饮”的形成过程

1.津液代谢的生理《素问·经脉别论》高度概括了人体津液代谢的生理变化过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”。说明人体津液代谢主要责之于肺、脾、肾三脏的功能。脾主运化，将饮食物中的水分上输至肺，同时布散至周身；肺主通调水道，通过宣发作用将水分布于上部形体及体表，化为汗液由汗孔排出体外，通过肃降作用下输水液至肾脏和下部形体；肾主水，通过肾的蒸腾气化，轻者上输至肺，浊者变为尿液下输膀胱，在膀胱的气化作用下排出体外。《景岳全书·肿胀》对此总结如下：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。另外，三焦为“决渎之官”，为水液通行之道路，亦与津液代谢密切相关。

2.“痰饮”形成的病理由于气候寒冷潮湿，久居湿地，冒雨涉水，寒湿之邪侵袭肺卫，使得肺不能宣布水津，水津停聚，积而成饮；或者饮食不节，嗜食生冷，中阳被遏，脾失健运，水湿内生，停积而为痰饮；或者体虚劳倦，房劳过度，肾阳受损，水液失于蒸化，亦可停而成饮。肺通调水道、脾运化津液、肾蒸腾水液、三焦通利水道功能失调，津液输布障碍，水饮停聚于不同部位则生“四饮”。

“温药”的内涵

后世医家对“温药”的理解较为一致，顾名思义是指温性、热性药物。为什么要运用温热药物治疗痰饮病呢？我们可以从正气、邪气两方面分别来看。

1.扶正以治本“痰饮”是由于肺、脾、肾、三焦调节津液代谢的功能失调所致，而“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论》），脏腑的生理功能由阳气所主，肺、脾、肾的阳气亏虚为“痰饮”形成之本。“温药”正可温振三脏之阳气，恢复其生理功能，扶正以治本。用药时需根据本虚之脏不同而分别选用温肺、温脾、温肾之药。

2.祛邪以治标赵以德《金匮方论衍义》曰：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行；况水性从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”。饮为阴邪，遇寒则凝，得温则化，又易损伤阳气，所以当用温性药物来治疗痰饮病，正所谓“离照当空，阴霾自散”。温性药物又有苦温、甘温、辛温之别。苦温药物，能够燥湿，温运水湿，使得水饮“得温则行”；甘温药物，能补、能和、能缓，温补饮邪所伤之阳，温阳化饮；辛温药物，能行、能散，能够发越阳气，达到发汗、利小便的目的。

“和之”释义析疑

第1种为“和胃气”说。如刘宝奇等[2]通过对《伤寒论》中“可与小承气汤，微和胃气”、“以小承气汤和之”、“当和胃气，与调胃承气汤”等数条原文进行分析，认为小承气汤与调胃承气汤均为泻下剂，张仲景不说“下之”而曰“和之”，应当是“和胃气”之意。

第2种为“无实际含义”说。如汤川安等[4]总结了《伤寒论》中“和”字的用法，发现调胃承气汤、小承气汤、小柴胡汤、生姜泻心汤等方剂的条文中同样是“胃不和”，因为病机不同，所用的药方不同，而结果都达到了“胃和”的目的。而调胃承气汤和小承气汤属于泻下剂，小柴胡汤和生姜泻心汤属于和解剂，它们在张仲景眼里都是“和胃”之剂。还有大陷胸丸和十枣汤都属于峻下之剂，也被张仲景看做“和”剂。由此推断张仲景《伤寒杂病论》中的“和”是一种总的治疗原则，并非一种具体的治法，“和之”类似于“主之”的意思。所以说“和”在这些语句中其实没有实际意义。

第3种为“通和、通利下焦”说。如黄晓华等[5]认为张仲景在使用通下方药时才使用“和”字“使……和”之意，故可以间接判断此处的“温药”当有通利下焦的功用，即运用淡渗温通、利小便的通和之法治疗水饮病。

笔者认为以上3种观点皆有值得商榷之处。关于“和胃气”说，笔者认为承气汤确是治疗阳明病的主方，阳明病为“胃家实”之证，病位在脾胃，自然需要“和胃气”，而痰饮病“四饮”病位各异，病及的脏腑不同，又怎能仅局限于脾胃呢？另外，书中虽出现多处“和之”，但其出现在不同的病证中含义并不一定相同。

关于“无实际含义”说，笔者认为《伤寒杂病论》确实在许多条文中出现了“和”或者“和之”的字样，但要注意是出现在不同的病证中，如承气汤条文中的“和”是阳明病，小柴胡汤条文中的“和”是少阳病，生姜泻心汤条文中的“和”是寒热错杂之痞证等，可以认为这些“和”表示用药物使身体复归于健康的状态，或者简单说就是治疗的意思，但绝非无实际含义。治疗不同的病证就要运用不同的治法处方。例如小承气汤条文中的“和”就可以解释为“缓和、缓攻”，是相对于大承气汤攻下之力较峻猛来说的，而小柴胡汤条文中的“和”又可释作“和解少阳”。

关于“通和、通利下焦”说，笔者认为《伤寒杂病论》中使用“和”字以“使……和”之意的确只出现在使用通下方药时，如“可与小承气汤，微和胃气”、“当和胃气，与调胃承气汤”等，但“和”的另一种用法是用作形容词，表示身体处于一种健康状态，如“口中和、表和、自和、胃和、荣气和”等，条文“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”中描述的是因为寒热错杂、水食不化导致的“胃中不和”，故用生姜泻心汤和胃降逆、散水消痞。虽然这里的“和”是形容词，但依然可以体现出所用方药的治法，既然“胃中不和”，自然需要运用方药来“使胃和”，这里的“和”从侧面体现出“使……和”之意。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”条文中亦是如此。然此2条原文所描述的均不是通下方药，所以“和之”的本意更为广泛。

笔者对“和之”的理解如下：一是温补兼行消之意。魏念庭《金匮要略方论本义》云：“言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温补之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导。总不出温药和之四字，其法尽矣”。“痰饮”为本虚标实之证，本虚为肺、脾、肾阳气亏虚，标实为水饮之邪壅盛。因此治疗时当标本兼顾，温补阳气以治本，温化饮邪以治标，故不可专用温补之剂，需配伍行消开导之品，方能在扶助正气杜绝生饮之源的同时又能祛除停聚的水饮之邪。所以才说“和之”，而不是“温补之”。温补，有温肺、温脾、温肾之别。至于“行消开导”：行者，行其气也，气行则湿化；消者，消其痰也；开者，开其阳也，发越阳气，发汗散水；导者，导其水也，引导水饮从二便而出。二是用药温和之意。《说文解字》曰：“和，相应也”。《广雅》亦云：“和，谐也”。这里可以理解为温和、平和、缓和、调和之意。其一，处方用药尽量温和，不可温补、温化太过。温补太过，有碍于饮邪排出，犯实实之诫，有“闭门留寇”之弊；温化水饮药物多燥，若过用苦辛燥烈之品又易耗伤津液。如苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸等用药较为平和。其二，有时水饮较为壅盛难排，需要运用攻逐之剂，而攻逐之品往往药性峻猛，此时为免胃气受伤，可配伍缓和药性之药，如十枣汤中的大枣、甘遂半夏汤中的白蜜均为此意。

三是因势利导，就近祛邪之意。“和之”是指与机体自然抗邪趋势相合，因势利导，就近祛邪外出。如“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，水饮流于肌表，治疗应当顺应汗液从表而出之势用发汗的方法。又如甘遂半夏汤“其人欲自利”，自当运用攻逐之法“通因通用”，顺应下利之势使得“留饮”从二便而出。

既然“温药和之”是广义痰饮的治疗原则，那是否本篇中所有的处方用药均符合呢？答案是肯定的。经统计，本篇中共有方剂21首，其中含有“麻黄、桂枝、生姜、白术、附子、半夏”等具有温振阳气、温化水饮功效药物的有19首，这些方剂自然符合“温药和之”的原则。另外两首为葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸，葶苈大枣泻肺汤中的大枣、己椒苈黄丸中的白蜜有缓和药性，和中之效，说明两方亦符合“温药和之”的原则。

“温药和之”之具体运用

因为“痰饮”属本虚标实之候，故“温药和之”为标本兼治之法，“温补兼行消”之法。不过在水饮之邪极为壅盛，正气尚可，标证急重之时又当“急则治标”。

1.温补兼行消以标本兼治

1.1温肺兼化饮肺失通调，寒饮停肺，可见咳嗽气喘、甚则不能平卧、咯痰色白质稀等症。代表方剂为小青龙汤，解表散寒、温肺化饮。此类方剂还有桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛半杏大黄汤。

1.2温脾兼利水脾失健运，饮停心下，可见胸胁满闷、头晕目眩、食纳不馨、小便不利等症。代表方剂为苓桂术甘汤，健脾利水、温阳化气。此类方剂还有小半夏汤、小半夏加茯苓汤。

1.3温肾兼行水肾阳亏虚，水失蒸化，水停下焦，可见气短、形寒怕冷、腰部酸痛、小便不利等症。代表方剂为肾气丸，温补肾阳、化气行水。

1.4扶正兼化饮若患者久病正虚，水饮停聚于胸膈，出现气喘、胸满、心下痞坚、面色黧黑、疲倦乏力、脉沉紧等症，代表方剂为木防己汤，通阳泻水、补虚清热。若水饮痞坚成实，病情更为深重，则以芒硝代替石膏软坚泻下，加茯苓利水渗湿。

1.5辛温发汗水饮溢于肌表，当汗出而不汗出，以致身体疼痛沉重，应当用发汗的方法治疗。但根据具体表现不同选方亦不同。若溢饮兼有寒饮停肺，出现恶寒发热、咳嗽咯白色泡沫痰、胸胁支满、汗少等症，方选小青龙汤，发汗解表、温肺化饮。若溢饮兼有郁热之证，可见恶寒发热、无汗而喘、心烦口渴、小便色黄等症，方选大青龙汤，外解风寒、发越水气、兼清郁热。

1.6温利小便水饮停于下焦，气化不行，则见口干饮水不多、脐下动悸、时吐涎沫、头目昏眩、小便不利等症，代表方剂为五苓散，健脾利水、温阳化气。此类方剂还有泽泻汤。2.攻逐水饮以急则治标水饮壅盛于内，病情深重，非攻逐之品不能“去菀陈莝”。症见咳嗽气喘、胁肋胀痛、心下痞硬、下肢水肿等。代表方剂十枣汤，峻下逐水、健脾和胃。此类方剂还有甘遂半夏汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸。

讨论

综上所述，“病痰饮者，当以温药和之”中的“痰饮”当是“广义痰饮”。“痰饮”总属阳虚阴盛，本虚标实之候。本虚责之肺、脾、肾三脏之阳气亏虚，标实责之水饮之邪内停，气化不行。治疗上应运用温热药物，根据患者不同的表现，选用温肺、温脾、温肾的方药温补阳气以治本；同时选择发汗、利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以治标，标本兼顾。选用温热药物时要注意尽量选取药性温和之品，不可温补、温化太过。因为温补太过，有碍于饮邪排出，温燥太过，又易损耗津液。这是笔者认为较为贴近张仲景原意的解释。无论如何，我们都要感叹古圣先贤的智慧，简简单单的一句话就可以让后世医家争论不休，却又极大推动了中医学理论的自我完善与进步，更能在临床上指导处方用药，为百姓造福。

作者：赵鼎吕翠霞