王小云巧用祝由综合治疗疑难杂病经验采撷

王小云教授从事中医临床30余年，治疗疑难病采用综合治疗，具有良好的临床疗效。现将其诊治疑难杂病的经验进行总结。“祝由”最早见于《素问·移精变气论》：“余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已……毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而已”。移精祝由[1]通过“移精变气”治疗疾病，是在医生的指导下，使患者排遣情思、改移心志，以移精气，变利气血而治疗疾病的一种心理疗法。主要是通过语言、行为等形式转移注意力，发挥自我暗示的作用，以调动患者的积极因素，转移患者对疾病的注意力，发挥患者的主观想象力，保持良好的精神状态从而达到治疗疾病的目的。

王小云教授在治疗疑难杂病时往往综合运用多种治疗手段，巧妙运用祝由术往往事半功倍，疗效显著。现将王小云教授在诊治疑难杂病方面巧用祝由术经验报道如下。


祝说病由，情志相胜——围绝经期综合征情志障碍

“祝其病所来，以告于神也”；吴鞠通认为“祝，告也。由，病之所以出也”。张景岳认为祝由治病是“言求其致病之由而释去其心中之鬼也”，“然鬼既在心，则诚有难以药石奏效，而非祝由不可得矣”。祝由从最初的祝于鬼神发展为祝说病由。祝于鬼神是希望借助鬼神神秘的力量来治疗疾病，实质上是一种原始的宗教心理治疗。而祝说病由不再拘泥于鬼神，而是七情所致疾病的心理治疗。祝说病由是医生对患者祝说病之由来，分析起病的缘由，去除心理病因，从而移易精神，使患者对疾病的精神负担有所减轻，并唤起其积极乐观的情绪，启动患者自身战胜疾病的内在潜力。

围绝经期综合征是女性由于生理性卵巢功能衰退，雌激素水平的下降或波动，在自然绝经前后出现的以焦虑、抑郁为主的非特异性临床综合征[2]，表现为心烦易怒、焦虑不安、情绪波动大、不能自我控制或情绪低落、抑郁、注意力不易集中等情绪障碍。属于中医学中“绝经前后诸症”“脏躁”。王小云教授在诊治围绝经期综合征情志障碍患者时，首先进行沟通，让患者尽吐其情，让其充分倾诉诸多不适及情绪问题，而医者此时只是扮演一个忠实的听众，默默倾听。其次，告知患者目前疾病状态及原因，使患者认识到绝经相关疾病：近期疾病主要包括围绝经期综合征，月经改变、泌尿生殖系统疾病；远期疾病包括骨质疏松症、心血管疾病、阿尔茨海默病。正因为诸如此类的问题长期困惑患者进而加重躯体心理症状。告知围绝经期躯体情志改变为其特定阶段的生理现象。再次，告知患者由于绝经相关疾病的近远期疾病复杂，需要长期的综合管理，从中医体质学和中医养生学给予患者相应的中医健康管理知识，让患者贯彻饮食、运动、情绪管理，使患者未病先防和已病防变。最后，采用情志相胜法。根据“悲胜怒，喜胜悲”五行相胜理论，用不同类型的影片激发患者产生某种心理及行为，来抵消或抑制原有致病的不良心理及行为，从而使之恢复正常。

患者某，女，54岁，2016年4月26日初诊。主诉：潮热汗出伴情绪障碍半年。末次月经（lastmenstrualperiod，LMP）：2015年11月14日，行经如常。2016年初出现潮热汗出，心慌心悸、头晕、关节疼痛，尿道口灼热，就诊于心血管科、骨科、泌尿外科予对症治疗后症状未见明显缓解，潮热汗出加重，继而出现心烦焦虑等症状，遂就诊于王教授。症见面色暗滞，眼眶黑，精神疲倦，善叹息，纳差，便秘。舌暗红，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：围绝期综合征；中医诊断：绝经前后诸症；证型：肾虚肝郁。王教授首先让患者全面讲述自己的不适，充分了解患者的疾苦，增加医患信任。耐心告知患者围绝经期的病理生理性改变，上述症状是由于围绝经期卵巢功能衰竭引起的一系列表现。开始影片治疗的第一阶段：悲胜怒。让患者在光线明亮、环境温馨的治疗室观看悲剧影片，动情之处患者潸然泪下。二诊：2016年5月4日。症见精神可，面色暗，胸闷心慌明显改善，仍潮热汗出，纳可，失眠时常反复，大便调。舌暗红，苔薄黄，脉细。告知患者绝经相关疾病是个慢性病，需长期管理。围绝经期综合征是每个女性的必经阶段，但并非每个人都发病。继续影片治疗的第二阶段：喜胜悲。让患者在诊室观看喜剧影片，引发其开怀大笑。三诊：2016年5月28日。症见潮热汗出明显改善，纳可，偶眠差，二便调。舌暗红，苔白，脉细。患者目前一般情况可，建议患者饮食调摄，少进食温补的食物，如海参、羊肉、荔枝等，积极体育锻炼，如八段锦、太极、瑜伽等。

按语：祝说病由通过语言开导告知疾病的发病过程和机制，心理分析挖掘病症背后源自于无意识的原因，与患者建立良好的关系，使患者保持积极的心态，解除患者不良情绪，从而心境坦然，精神愉快，心情舒畅，气机条达，气血平和，脏腑气血功能旺盛促使疾病早愈。古代“祝于鬼神”注重以象征性的方式驱除致病的“鬼神”。“因知百病之胜,先知其病之所从生者，可祝而已也”。王小云教授循序渐进地“祝说病由”，注重病症本身的象征性意义，以挖掘背后病因的存在及作用，贯彻治未病的治疗理念。围绝经期妇女情绪多处于悲忧状态，“悲忧者，气闭塞而不行”；“喜则气和志达，营卫通利”。采用以情胜情中“悲胜怒”诱导不良情绪的宣泄，“喜胜悲”诱导病人开怀而笑，平衡不良情绪，发挥情志的正性效应。情志相胜法可以降低致病情志量，改变情志刺激的方向，并可以使刺激内容重新组合，从生物-心理-社会多层次、多角度、多途径对患者进行调节。


语言疏导，心理暗示——颅内动脉瘤术后面神经麻痹

祝由是一种以语言信号为基本治疗媒介的传统暗示疗法[3]。祝由治病的另一重点在于暗示。恰到好处的暗示疗法，通过调整心理状态而影响心身，从而有助于一些病症的缓解[4]。暗示疗法能调动人的内在因素发挥主观能动性，以激发人体本能的祛病愈疾能力。

对于血管瘤术后患者，王教授十分重视情志致病，认为肝郁常为该疾病的重要致病因素，在数问其生活工作情况，了解其情绪症结所在，给予患者语言疏导结合心理暗示治疗。心理暗示包括他人暗示和自我暗示。医者通过语言疏导予以积极暗示，将潜意识里的心理冲突和痛苦体验挖掘出来治疗这些疾病[5]。医生的语言代替了内、外现实刺激物的作用，这就是语言治病的机制[6]。而自我暗示的具体方法为语言文字的自我重复暗示，嘱患者每天坚持写“我不该生气、我不该发怒、我可以康复”等字并默念数次，并根据患者的不同状态调整自我暗示内容。自我暗示虽然只是一个工具而已，它本身不能达到治疗疾病的作用，但自我暗示能刺激潜意识，而潜意识浓缩为驱动力进而发挥无穷的力量，帮助改善自我状态，使其情志良性发展，从而有益于疾病治疗。

患者某，女，34岁，2016年3月2日初诊。主诉：因颅内动脉瘤术后口眼歪斜3个月。患者于2015年12月因颅内动脉瘤出血行手术治疗，经康复治疗3个月。患者目前一般情况可，症见口眼歪斜、不能鼓腮，目不能闭合，右肩高耸，现因上述症状改善不明显而郁郁寡欢，喜欢独处，甚至拒绝治疗。舌红，苔黄，脉弦细。西医诊断：面神经麻痹；中医诊断：面瘫；证型：肝郁气滞。王教授详细了解病情，患者平素性情急躁，告知患者该疾病康复的长期性，万万不可急于求成，强调情志既可致病亦可治病，积极给予患者心理暗示治疗。患者坚持写“我不该生气、我不该发怒、我可以康复，我不要跟自己过不去”等字并默念，早中晚各10次，必须专注凝神，心无旁骛。辅以针灸疏通经络，燮理阴阳。期间督促患者完成情志作业，观察情志作业字迹及时给予相应的指导，调节患者情绪。经治疗3个月后症见：鼓腮较前好转，眼睛闭合约2/3，不排斥集体社交活动，理性接受治疗状态。期间王教授鼓励其家人、朋友以平常心态对待患者，让患者找回自尊，创造良好和谐的家庭社会环境。按语：因郁而病当以心理治疗为主，因病而郁当心身同治。手术前后的巨大反差，致使患者悲伤抑郁，肺金不足使宣发肃降功能失常。反复的语言文字暗示给患者以更多的思考，裨益脾土以生肺金。针灸疏通经络气血，共同改善躯体症状。医者的语言暗示引导患者顺从接受医生的治疗意见。语言文字的反复暗示强化患者的自信心，激发潜意思从而进一步调节情绪，增加疗效。

善医者，必先医其心，而后医其身，故形神同调。与现代心理治疗方法比较，祝由在祝说病由、心理暗示、文化认同等方面与前者颇有异曲同工之妙[7]。王小云教授在诊治疾病时往往心身同治、针药并用、注意饮食、运动和情绪的长期管理，使心理、生理得到治疗而疾病向愈。对于疑难杂症更是巧妙地运用祝由术综合治疗。

来源：中华中医药杂志作者：陈畅乾王小云