王行宽滋肾清肝润燥法治疗干燥综合征经验

发布时间:2018-01-19 00:00:00

王行宽(1939—),男,湖南中医药大学第一附属医院教授,主任医师,博士研究生导师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。临证50余载,对内科临床常见病及疑难杂病经验颇丰,擅长采用“隔一脏、隔二脏、乃至隔三脏,多脏调燮、综合治理”之法,尤其重视社会、心理因素对疾病的影响,提倡“杂病治肝”的学术观点,临床疗效显著。

干燥综合征是在遗传、环境、性激素等多种因素作用下导致机体免疫反应异常而发生的疾病,主要累及外分泌腺体,临床上除了口干、眼干等因唾液腺和泪腺受损而功能下降出现的症状外,尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现的多系统损害,如肺间质纤维化、慢性萎缩性胃炎、肾小管酸中毒等,甚至可能发生淋巴瘤等恶性肿瘤。干燥综合征归属为中医学“燥证”“燥病”“渴证”等。王行宽教授精研阴阳五行学说,擅长运用“隔一脏、隔二脏、乃至隔三脏,多脏调燮、综合治理”及“杂病治肝”之法[1]治疗干燥综合征,现将其治疗本病的经验总结如下。

1病机概括

1.1肾水亏,相火、君火亢而妄行

王老师认为,燥病之先天因素不容忽视。父为壬、母为癸,内含阴虚之质,通过“二五之精,妙合而凝”(《太极图说》),孕育胚胎,乾道成男,坤道成女,迨至出生,其子女先天肾水不足,而有易感之质。然其发病与否与后天因素亦密切相关。《素问·上古天真论》曰:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”;《素问·阴阳应象大论》载:“年四十而阴气自半也”。人到中年,阴精渐亏,此自然规律使然。而今时之人,不懂调摄养生,食饮、起居无节,不时御神,阴精暗耗,迨至中年,更是肾精亏乏。女性尚有经、带、胎、产、乳等,阴常不足,肾水常亏,故本病多发于40~50岁的女性[2]。《格致余论·相火论》云:“火内阴而外阳,主乎动者也,故凡动皆属于火。以名而言,形气相生,配于五,……见于天者,出于龙雷,则木之气;出于海,则水之气也。具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水也。”可见肝肾内寄相火,雷火寄肝中,龙火寄肾中。肾为先天之本,内寄元阴元阳,为水火之脏,肾中水火共处一宅,水火相抱,阴平阳秘,水足则火藏于下,温煦脏腑,统领一身之气化,此平人无病;若因外感内伤,致水亏于下,则火失其制,亢而妄行,可喻为“水浅不养龙,龙火上燔,离位在奔”[3]。木为水之子,肝木赖肾水涵养,肾水亏不涵木,肝木失于滋荣,肝内寄之雷火而势必随龙火上燔,亢而为害。《格致余论》曰:“主闭藏者,肾也。司疏泄者,肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心,心君火也。”肾水亏于下,不能上潮于心,致心火亢于上;木生火,母病及子,肝木旺则心火亢。相火、君火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,火愈旺则阴愈虚,阴愈虚则火愈旺。

1.2肺脾失调、水津不布,元气不足、阴火上炎肾者主水,具有主司和调节全身水液代谢的作用,同时水液的生成与输布与肺、脾、胃密切相关。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”饮入于胃,上输于肺,通过肺的宣发肃降布散全身,滋润五脏六腑、四肢百骸、经络九窍。胃为水谷之海,运化腐熟水谷,成为津液之源;脾为胃行其津液,主运化转输水液;肺为华盖,为“水之上源”,主行水、宣发布散。肾水亏脾胃失润,相火旺乘伐脾土,则脾胃虚不能生津、输津。李东垣认为,脾胃一虚,则元气不足,“火与元气不两立”,元气虚则阴火上乘,心火上炎,肺在心上,受其伤,此为心火克肺金也;肝木火亢而妄行,反侮肺金,此肺受木火刑也。肺为娇脏,不耐火灼,肺气受伤,宣降失司,不能宣发布散津液,更不能充填肾之精津。另外,燥证患者多为女性,常与肝失疏泄相关。“妇人之病不易治也,……此其情之使然也”(《景岳全书》);“心君火也,为物所感则易动,心动则相火易动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣”(《格致余论》)。一则女性易为外物所动所感,忧思抑郁恼怒常常伴随产生;再则患病后,疾病困扰,情志不遂常常有之。肝郁气结,疏泄失司,相火妄动,亢而妄行。肝木既病,可下竭肾水,殃及于心,横逆克脾,上刑于肺,从而使病情缠绵难愈。

1.3病久化瘀成痰,变生他证

《类经》曰:“肾之精液入心化赤而为血。”精血同源,精亏则血少,血脉不充,易留滞成瘀;津血同源,同入脉中,津亏则血燥,“盖燥则血涩而气液为之凝滞,润泽血旺而气液为之流通”(《医学入门》),故凝而留瘀。肝郁失疏,气机郁结而气滞,气虚兼滞则血行不畅。加之燥证多病程较长,叶天士云:“初病在经在气,久病入络入血”,瘀血内生,阻滞经络,不通则痛,引起肢体、关节疼痛、活动不利。此外,王老师认为瘀痰常相互兼夹,“血不利则为水”,瘀久生痰,加之肝气郁滞,气结、痰凝、血瘀互结于体内,则易生痰核瘰疬,甚至癥瘕恶瘤。瘀久化热,耗伤津液,津液更亏,于是因燥致瘀[4]、因瘀更燥。

1.4水亏火旺,燥火内灼

肝开窍于目,“肾主液,入肝为泣,入心为汗,入脾为涎,入肺为涕,自入为唾”(《难经·四十九难》),肝阴亏火旺则泪少而干。口为脾之外窍,清代张志聪言:“肾络上贯膈入肺,上循喉咙挟舌本,舌下廉泉玉英,上液之道也”。肾脏之液循足少阴肾经上行,散于舌下两脉而成唾。若脾失健运、转输,肾水失主,则不能化涎唾、润口腔、助消化、发声音、行吞咽,而成口干、口渴、水谷不化、声音嘶哑、吞咽困难等症;精液不能濡养四肢肌肉,则肌痛。《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利机关也。”肝在体合筋,膝为筋之会,肝阴精不充,肝气郁结,失于疏泄,则筋脉失于滋养,关节不得滑利,加之病久痰瘀阻络,不通则痛,发为关节疼痛、活动不利。《仁斋直指方·齿论》曰:“齿者,骨之所络,髓之所养,肾实主之,……肾精盛则齿坚。”肾主骨,齿为骨之余,肾精充足,生髓养骨,上奉于齿,齿得肾之精气,则色白而坚,不脱不龋;若肾水亏火旺,则“肾热者,色黑而齿槁”(《素问·痿论》)。耳为肾之外窍,肾水亏火旺则易耳鸣欠聪。肺被热灼,宣降失司,则干咳;肺与大肠相表里,在窍为鼻,在体合皮,肺燥则易皮肤干燥、鼻干、大便干结。心火旺扰神、阴亏不养心,则心烦,心肾不交则易失眠;舌为心之苗,“诸痛痒疮,皆属于心”(《素问·至真要大论》),故常口舌生疮;心火下移小肠,可见小便赤涩。阴精亏则血少,故临床常可见血虚。瘀血内生,脉络不通,则关节痛缠绵难愈,肌肤甲错、皮肤瘀斑等。

综上,燥证发生的病因病机可概括为肾水亏,相火、君火亢而妄行;肺脾失调,水津不布;元气不足,阴火上炎;病久化瘀成痰,易变生他证。

2治法方药

2.1滋肾育阴,清君相之火

王老师认为,干燥综合征治疗当“壮水之主以制阳光”,正如《素问·至真要大论》所言:“燥者濡之”。临证常用生脉散与六味地黄汤合方加减。生脉散中君药为人参,王老师常易之为西洋参,二者皆可补气养阴,但西洋参性味甘、微苦、凉,清热生津力量更强,《本草求原》谓其“清肺肾,凉心脾以降火”。六味地黄汤方中熟地黄、山茱萸、山药称为“三补”。肝肾乙癸同源、精血相生,补肾阴不忘充肝阴,故用“三补”以补肝肾之阴。补肾阴时不忘阴中求阳,故常加枸杞子、杜仲等。另外,为增强滋阴之效常酌加玄参,《本草纲目》认为“肾水受伤,真阴失守,孤阳无振,发为火病,法宜壮水以制火,故玄参与地黄同功”。

2.2清热润燥,不忘疏肝

临证治疗燥证时,王老师常在上方基础上合以百合地黄知母汤与益胃汤加减。百合地黄知母汤出自《金匮要略》,为治疗百合病心肺阴虚内热之常用方,此处用之,取其养心肺阴、清肺胃热,兼滋肾水、清君相火,尚能滋胃阴、清胃热。王老师常将其与天冬相须为用,增强滋阴润燥之力。生地黄清热凉血,养阴生津,能清燥金,善泻小肠火,心与小肠相表里,从而泻心火;尚可生精血,养肝体而助肝用,特别是与前方熟地黄、天冬、麦冬相配常可获良效。

燥证处方用药中常不忘调达肝木,常用葛根、柴胡、川楝子等。葛根性味辛、甘、凉,辛能疏肝,甘入脾胃,能鼓舞胃气上行、生津液。柴胡性清轻,主升散,疏肝解郁,尚能于顽土中疏理滞气,使气机条畅,防止肝郁乘脾;此外,柴胡入少阳胆经,其性升散,可升举阳气、升达胆气。川楝子疏肝泄热,《医林纂要》谓其能“泻心火,坚肾水,清肺金,清肝火”。肝气调达,则肺气宣降复常,三焦气通,水液复运,津自上承,燥证得除[5]。

2.3活血化瘀,疏通经络

《血证论》载:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”同时,瘀血不去则新血不生。故治疗当活血化瘀通络,常用片姜黄、鸡血藤、络石藤、怀牛膝、威灵仙、延胡索、露蜂房、地龙等活血化瘀通络。

2.4因人而异,随症加减

对于火旺较甚,口干渴严重者,酌加寒水石、天花粉、炒栀子等;伴有大便干结者,加桑叶、瓜蒌皮;眼干甚者,加桑叶、菊花等;伴有心肾不交失眠或心火上炎口舌生疮者,常加莲子心交通心肾、黄连泻心火;性情急躁、忧思恼怒者,加白芍、当归、郁金等。

总之,燥证治疗当以滋补肝肾之阴,清君、相之火为要,尚应调节肺、脾、胃,不忘疏泄肝木;久病活血化瘀;同时因人而异,灵活变通。

3验案举隅

患者,女,45岁,2016年10月24日初诊。主诉:口干、眼干4年余。4年前患者无明显诱因出现口干、眼干,伴腰及双下肢疼痛,就诊于当地医院,查血沉(ESR):9mm/h,C反应蛋白(CRP):0.32mg/L,类风湿因子(RF):5.0IU/ml,抗环瓜氨酸肽抗体(CCP):19.0RU/ml,抗SSA/52kd抗体(+)、抗SSA/60kd抗体(+)、抗SSB/La抗体(+)、抗核抗体ANA(1∶80)(+)、(1∶160)(+)、(1∶320)(-)。左下唇唇腺活组织检查:组织1粒,约4mm2;涎腺组织内有2灶淋巴细胞浸润(>50个/灶)。诊断为原发性干燥综合征。经过相关治疗(具体不详),症状虽稍有改善,但免疫指标检查无变化。刻诊:口干,需频频饮水,吞咽干性食物需要饮水帮助,夜间口干明显甚至难以入眠,目干涩,常滴眼药水,鼻干,头晕,耳鸣欠聪,颈胀痛,腰及双下肢疼痛,夜寐不谧,纳差,胃痛不著,大便软溏,舌偏红、少苔,脉细弦。西医诊断:原发性干燥综合征;中医诊断:燥证,证属肝肾亏损、阴虚内燥,治以补肝肾、清燥热、滋阴精、通血络。处方:西洋参6g,黄芪20g,生地黄15g,熟地黄15g,山萸肉10g,山药20g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,石斛15g,百合20g,牛膝10g,鸡血藤15g,葛根15g,杜仲15g,延胡索10g。14剂,每日1剂,水煎服。

2016年11月6日二诊:患者诉口、眼、鼻干燥及肢体疼痛明显改善,舌淡红、苔薄黄,脉细弦。效不更方,因来诊不便,嘱连续坚持服上方4个月后门诊复查。

2017年3月23日三诊:诸症消失,无明显不适,查抗SSA/52kd抗体、抗SSA/60kd抗体、抗SSB/La抗体、抗核抗体ANA(1∶80)、(1∶160)均转阴。嘱患者注意调养,清淡饮食,怡情养性,适当锻炼预防复发。

按:初诊时患者口干、目干涩、鼻干,耳鸣欠聪,稍有胃痛,夜寐不谧,纳差皆为脏腑官窍失润、燥热内生之象;《灵枢》云:“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”,夜间口干为甚,还系病久成瘀,夜间阴寒凝结,血脉更为不畅,津液敷布受阻所致;燥证日久,肢体失养、络脉瘀阻,不通、不荣则痛,故颈、腰及下肢疼痛;津液代谢失调,内生水湿之邪,则大便软溏;结合舌脉,辨证为肝肾阴亏,燥热内生。方中熟地黄、山萸肉、牛膝、杜仲滋补肝肾,怀牛膝、杜仲尚可强壮腰膝;山药、茯苓健脾;泽泻泄肾浊、兼养阴;西洋参、黄芪益气生津;百合、石斛清养肺胃;生地黄、牡丹皮清热凉血;鸡血藤、延胡索行气活血、通络止痛;葛根辛散疏肝、生津疏筋、升阳止泻。全方滋水润燥,多脏调燮。二诊时症状改善,示原法有效,仍从补肾益精、清肝润燥、调和阴阳论治。三诊患者病情稳定,免疫指标检查结果均转阴,示机体阴精渐复,脏腑得润,燥热得清,阴阳互济。

来源:中医杂志作者:曾智力黄柳向王行宽

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