王新昌运用益气养阴祛瘀法治疗干燥综合征经验

发布时间:2018-03-20 00:00:00

干燥综合征(SS)是一种以侵犯外分泌腺,尤其以唾液腺及泪腺为主的慢性自身免疫性疾病,以灶性淋巴细胞浸润为病理特点。主要症状表现为眼干、口干,还可累及其他多个器官,如皮肤、骨骼肌肉,呼吸、循环、消化等系统。干燥综合征在中老年女性中多见,在我国的发病率约为0.3%~0.7%[1]。中医将干燥综合征归结为“痹证”“燥痹”等范畴[2-4]。王新昌教授,中医学博士,临床医学博士后,国家医学重点专科后备学科带头人,师承国医大师范永升先生,对干燥综合征疾病的治疗有自己的独特见解[5-6],认为干燥综合征多以“气虚”“阴亏”“血瘀”为主要的病理因素,临床运用益气养阴祛瘀法治疗该病,取得了很好的效果。笔者今有幸在旁学习一二,感觉受益颇丰,现将部分心得归结如下。

1病因病机

“干燥综合征”一词在古代并无此提法,文献中也无相似的病名记载,最早由国医大师路志正教授首先提出“燥痹”病名,并逐渐被广大中医人接受和认可[7]。《素问·阴阳应象大论》云:“燥胜则干”。《灵枢·决气》云:“津之为液,润肤充身泽毛,若雾露之溉,故津充则润,津亏则燥”。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。金元四大家中寒凉派的代表人物刘完素在他的《素问·玄机原病式》中补充道:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”。《黄帝内经·素问·至真要大论》中有云:“嗌干面尘,身无膏泽,足外反热”等等,均是前人对该病的总结和描述。王师认为干燥综合征的“燥”与六淫邪气的“燥”并不相同,该病一般起病隐匿,缠绵难愈。主要是由于先天禀赋不足,素体亏虚,正不足则易受邪,同时气虚亦可造成津液生成不足;或情志不遂,五志过极化火,燥火易灼阴津;或久病耗伤精气和阴液[8]。总之,“气虚”“阴亏”“血瘀”为其根本,“燥热”为标,与肺、肝、脾、肾等脏腑关系密切,治疗当以“益气养阴”为主,兼顾“活血化瘀”[9]。“调养脾胃”,调和气、血、津液的运行及五脏功能,疾病方能自愈。

2治疗方法

2.1以“益气养阴”为根本首先,王师认为疾病的生成无不与“气”的盈亏有着千丝万缕的联系,“干燥综合征”亦不例外,主张治病先调理机体的“气”。正如丹溪先生临证十分注重补气,在其所著的《丹溪心法》中就可以看出补气药的运用频率颇高[10-11],诸如《丹溪心法·破滞气》中提到:“人以气为主,一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判……五脏六腑之所以相养相生者,亦此气也。盛则盈,衰则虚,顺则平,逆则病。气也者,独非人身之根本乎?”“益气养阴”时黄芪量相对较大,本意意在补益人体之气。“气为血之帅,血为气之母”,气虚则血亏,血亏则气耗;而阴阳互根互用,亦存在互损之证[12]。SS患者多由各种原因造成机体津液亏虚,故而王师在该思路治疗时同时运用大队滋阴之品,诸如玄参,能壮水制火,《本草纲目》中言:“肾水受伤,真阴失守,孤阳无根,发为火病,法宜壮水以制火,故玄参与地黄同功。”生地,补而不腻、亦能走络,与玄参常配合同用;麦冬,能补、能润、能通,诚如《本草正义》中所说:“其味大甘,膏脂浓郁,故专补胃阴,滋阴液,本是甘药补益之上品,凡胃火偏盛,阴液枯竭,及热病伤阴,病后虚羸,津液未复,或炎暑燥津,秋燥逼人,皆可用之[13]。”王师时常以此“增液汤”为核心,既可滋阴养血,又能使血脉运行流畅。

2.2“活血祛瘀”为辅一方面干燥综合征患者属体虚气弱或久病耗气,气虚则血行无力,血液凝滞成瘀;气机阻滞,推行无力则血行障碍,血运不畅,瘀滞停积而为瘀血,瘀血的存在可进一步加重干燥证候。另一方面,干燥综合征在阴液耗竭之余,必然血脉不充,最终亦将导致血脉痹阻不通。正如《类证治裁·痹证》中描述:“痹久必有瘀血”[14]。综合考虑,此时同时加用活血祛瘀中药弥补整个方子的不足是必需之举。蕲蛇,味甘咸,性温,有毒,入走肝经,有祛风通络,攻毒定惊止痉之功,其虽有大毒,但在风湿免疫类疾病中是不可或缺的一味中药,王师甚爱选用[15],因其治疗麻木拘挛,风湿顽痹,功效甚佳。“一味丹参饮,功同四物汤”,丹参,味苦,微寒,有活血祛瘀、养血安神、调经止痛、凉血消痈的功效,与黄芪遥相呼应。益母草,辛甘,微寒,可以活血行瘀、利尿消肿、清热解毒,《本草汇言》中有云:“益母草,行血养血,行血而不伤新血,养血而不滞疯血,诚为血家之圣药”[16]。

2.3兼顾“调养脾胃”《脾胃论》中曰:“气少作燥,甚则口中无涎。泪亦津液,赖气之升提敷布,使能达其所,溢其窍。今气虚津不供奉,则泪液少也,口眼干燥之症作矣[17]。”王师意识到调养脾胃是治疗干燥综合征可靠途径。世人皆言“土为万物之主”,这是出自《脾胃论》中的句子,脾胃为后天之本,运化五谷精微以养全身,功能升清降浊。正所谓“内伤脾胃,百病犹生”。脾虚,则机体的阴液生成不足,其散精功能异常,津液输布不利,五脏六腑皆失其所养,肺之通调水道、肾之蒸腾气化、肝之疏泄气机等功能相继失用,导致津液代谢失常,产生干燥诸症。相对而言,脾胃旺盛,则气血生化有源,人体津液得以正常输布和上承,脏器、皮毛、孔窍能够得到濡养。党参,补中益气,健脾益肺。王师常将其与黄芪组成药对,言此二者为专补脾胃之气的绝配。石斛,气清,味甘淡,质黏,性微寒,入走肺、胃、肾三经,功能养阴清热,益胃生津,润肺滋肾。白芍,味酸苦,性微寒,归肝脾经,能养血柔肝、敛阴、缓急止痛。

如此,益气则可升清、化生精微,营血充盈、津液正常输布,益气可以生水以制约燥火;养阴可使阴复,精血津液充足,干燥诸症得到润泽;祛瘀使得机体气机通畅,津液得以敷布,脾胃作为后天之本,源源不断充养五脏六腑,则人体气、血、精、津液各行其道,输布有序。

3病案举例

案1沈某,女,45岁,患者有干燥综合征病史数年,病后间断性服用美卓乐1片/d,MTX3片/周,症状已基本改善,偶有口干及眼部干涩感,因担忧长期服用激素会带来巨大不良反应,自主停药后,疾病复发,而且较之前严重,故而来本科门诊处询医。诊查后发现其舌质淡紫,舌面稍有裂纹,苔薄,脉细数。

中医诊断:痹证-燥痹。证属气阴两虚,瘀血阻滞。治宜益气滋阴,活血化瘀。药用:生地24g,玄参15g,麦冬15g,石斛12g,白芍12g,黄芪24g,党参24g,丹参30g,益母草15g,共14剂。二诊:口干、眼干症状缓解,且最令人感到欣慰的是患者已按要求逐步递减激素用量,与中药共同巩固治疗。三诊:加用白术12g,茯苓12g,鹿含草10g,秦艽10g,蕲蛇8g,余不做变动。四诊:已服中药方一月有余,患者眼部干涩感基本消失,口干改善明显,查相关指标已恢复至正常范围,同时激素已降至最低维持剂量,患者生活质量得到很大提高。

按患者为中年妇女,病史较长,口、眼部干燥情况明显,舌苔薄而有裂纹,脉细数。中医辨证为气阴两虚,瘀血阻滞。人至中年,气血逐渐由盛渐衰,津液生成量不足。以“益气养阴祛瘀”法组方,但因本病早期即有脾气亏虚的表现,若过用或久用滋填之品,必然导致脾失健运、湿浊内生、津液敷布受阻而燥象愈甚,故而加用健脾益气,活血通络之品。王师大量使用黄芪、党参、白术,茯苓之类健脾益气之品,正因脾胃为“后天之本”,脾胃旺盛,则津液生成充足,此外,气亦可能助生津液;生地、玄参、麦冬、石斛大队滋阴之品,既可平复阴液,亦可抑防燥毒侵袭人体,再加白芍,共复人体之阴液;长期以来,我们临床发现“燥痹”之证,久治不愈,必然兼“瘀”,故而又辅以蕲蛇、丹参、益母草等活血祛瘀通络之品,再者加用秦艽、鹿含草蠲痹除燥。如此机体之燥得抑,气得充,阴液得复,瘀得除,则病症自可除也。

案2计某,女,37岁,一年前查出干燥综合征,述平时口干,饮水量大,眼干症状严重,似有异物感。辅助检查:抗SSA抗体阳性,抗SSB抗体强阳性,ANA定量>1:1000,唾液腮腺核素显示腮腺轻度破坏。患者不愿服用激素和甲氨蝶呤等药物,故来本科就医。查患者舌质黯红,舌中有裂纹,苔少脉细。

中医诊断:痹证-燥痹。证属阴虚燥热,瘀血阻络。药用:生地30g,玄参15g,北沙参30g,麦冬20g,黄芪30g,太子参30g,蕲蛇9g,青蒿30g,丹参30g,益母草15g,石斛15g,白芍15g,首乌藤30g。14剂后复诊,口干症状有所改善,舌质红,上有少许苔附着。

二诊药用:生地30g,玄参12g,北沙参12g,麦冬20g,黄芪30g,太子参30g,蕲蛇6g,丹参20g,益母草12g,石斛12g,白芍12g,瓜蒌皮12g,炒枳壳15g,葛根12g,水煎服14剂。三诊患者症状改善,病情缓解。去蕲蛇、葛根、枳壳、青蒿等后,继续服药14剂。四诊患者脉象平稳,舌面附着新生胎,口、眼干症状较之前大为改善,复查各项指标恢复正常,半年内该病未见复发或加重。

按患者有一年干燥综合征病史,口干、眼干症状明显。根据裂纹舌苔及细脉,中医辨证为阴虚燥热,瘀血阻络。此病治法同样应投以益气养阴祛瘀中药。其中青蒿为苦、辛、寒之品,可清透虚热,凉血除蒸;蕲蛇活血祛瘀,消除瘀滞,与丹参、益母草遥相呼应,可谓是全方的点缀之品,再加上黄芪、生地、麦冬、石斛等益气滋阴。二诊见患者热象明显减退,稍减蕲蛇量,并增葛根、瓜蒌皮、枳壳等品,继续服用2周,三诊、四诊基本不做变动,继续予中药巩固效果,病症大为减轻。

4小结

上述两例均为干燥综合征中典型的以机体“阴虚”“燥热”“血瘀”为主的病症,中医讲究治病必求与本,王师根据多年的临床经验,灵活运用“益气养阴祛瘀法”治疗该病。结果表明,此思路或可作为激素减量时的较好方法,同时还能调理机体气血阴阳平衡,达到治疗干燥综合征的目的,其效果显著。当然中医绝对不能限于一方一法,创新才是我们寻求发展的必经之路。

来源:上海中医药杂志作者:秦源林崇泽刘丹王新昌

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