作为中医学现存最早的辨证论治专书，《伤寒论》和《金匮要略》中包含着丰富的体质思想。综观仲景条文，可以发现体质因素不仅与疾病的发生密切相关，在疾病的发展、传变、治疗和转归过程中，体质因素同样起着重要的作用。认识体质因素在疾病发生发展过程中的作用，对于临床合理运用仲景方药治疗疾病有着重要的指导意义。

1体质与疾病发生

《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中指出:“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”认为如果五脏元气通畅，人体各脏腑、经络功能协调，不易感受邪气而发病;如果元气不足，脏腑经络功能失调，客气邪风等各种致病因素易侵犯人体而导致疾病的发生，甚至使人死亡。《金匮要略》还将疾病的病因与发病途径归纳为三类:“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也;二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也;三者，房室、金刃、虫兽所伤……”三类途径中，第一类和第二类所讲的致病因素皆是从外侵袭，属于外感范畴，第三类则是属于内外伤。外邪侵犯机体之后，由于体内脏腑经络功能的不同，也会导致发病倾向的不同。如果体内脏腑正气不足，邪气可以乘虚入内;如果体内脏腑正气充足，体表受邪之后，邪气不能入内，仅仅停留在肌表，导致四肢九窍壅塞不通。从《金匮要略》对疾病发病观的论述可以看出，良好的体质状态，能够有效地防止致病因素的侵犯而避免疾病的发生。这里的“五脏元真通畅”，体现的即是正常的体质状态，对外邪具有较强的防御能力，这种能力体现在脏腑经络功能正常协调、元气通畅，也是体质的具体表现形式［1］。在对具体疾病的论述中，《金匮要略》也强调了疾病的发生与体质虚弱、正气不足密切相关。如中风病机为“正虚邪中”，历节病病机为“肝肾气血不足，感受风寒湿邪”，血痹病的发生是由于“气血不足，加被微风”所引起。其中，中风发病过程中的“正虚”、历节发病过程中的“肝肾气血不足”、血痹发病过程中的“气血不足”，均提示了体质的不足或偏颇。

《金匮要略》的疾病发病观提示我们，为了预防疾病的发生，应当做到“养慎”“不令邪风干忤经络”，即“内养正气，外慎病邪”。其中，保持良好的体质状态是保养正气，防止外邪侵犯的重要手段。

2体质与患病倾向

体质不仅和发病与否有关，还和疾病发病的倾向性关系密切。例如，感受相同的外邪，伤寒的发病有“病发于阳”和“病发于阴”的不同，同样是感受寒邪，正气虚弱不明显之人可以表现为太阳病，而年高体弱或者肾阳素衰之人，则可因外寒长驱直入而直中少阴，起病即可形成少阴阳衰阴盛的重症;另外，太阳病有伤寒表实证和中风表虚证之分，少阴病有寒化证和热化证的不同。这些现象均体现了病邪侵犯人体之后，可因体质不同而表现出不同的证候。对于内伤杂病，《金匮要略》中有许多针对特殊体质的描述，这种特殊体质之人容易发生特定的疾病。如《金匮要略·血痹虚劳病篇》中的“尊荣人”，一般具有“骨弱肌肤盛”的特点，肌肉虽然丰盛，但筋骨脆弱，腠理不固，容易感受外邪而导致血痹病的发生;“失精家”由于经常梦遗失精，精液损耗太过，容易出现阴损及阳而表现为阴阳两虚。

男女性别不同，体质亦有明显的差异，从而导致了两性患病存在差异。《金匮要略》中既有对男子易患疾病的描述，也对女性疾病专列“妇人三篇”。如在论及虚劳时，诸多条文均提示“男子”二字。如“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”等，提示古代患虚劳者多以房劳伤肾和劳役伤脾者居多，这与后世“男子以精为本”“男子以肾为先天”的认识是一致的。在论及消渴病时，《金匮要略》中也有“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”的叙述，也反映了男子肾虚居多的特点。针对女性疾病，在《金匮要略》妇人杂病篇中，提出常见疾病的主因为“虚”“积冷”和“结气”，三类病因的提出也从侧面反映了女性的体质特点，对妇人杂病的诊治具有重要意义。另外，在妊娠期和产后，女性的体质会发生比较明显的变化，故亦会在这些时期出现特定的疾病。如妊娠期常有“妊娠恶阻”“妊娠腹痛”“小便难”等疾病;新产之后，则往往因“新产血虚”“汗多伤津”之故，易患痉、郁冒、大便难等病症，这与女性在此期间的体质特点密切相关［2］。因体质差异导致发病倾向性的现象提示我们，对体质特征的把握，有助于掌握个体发病的某些规律，从而有利于疾病预防和临床疗效的提高。

3体质与疾病传变

按照《伤寒论》条文的论述，六经病之间不是孤立的，它们之间可以相互传变。这种相互传变可以看作是致病邪气与机体的相互作用而引起的。由于体质的差异，致病邪气侵犯人体之后，可以出现不同的传变趋势。在六经病的传变中，太阳病可以传到其他五经，既可循经传入阳明，又可表里相传入少阴，还可传入少阳、太阴、厥阴;阳明病既可由太阳、少阳传入，也可由太阴病脏邪还腑、阴病出阳而来;少阳病可由太阳病失治误治之后传来，也可因厥阴病阳气恢复，脏邪还腑，阴病出阳而来;太阴病可由太阳病、阳明病误治或少阳病失治误治，导致脾阳受损外邪内侵而来;少阴病可由太阳、太阴失治或误治，正气受损而传来;厥阴病既可由太阳病传来，还可以由少阴病循经而传或者由少阳病表里相传而来。在六经病的传变过程之中，正气的强弱对其传变与否有较为重要的影响。具体的传变途径，则和相关脏腑经络的功能状态，即体质特征关系密切。三阳病传入三阴往往由正气不足，或三阳病失治误治、损伤阳气所致;三阴病脏邪还腑，传入三阳往往也是由于阳气恢复，正气驱阴邪外出所致。具体到六经病之间的传变，例如患太阳病之后没有及时治疗，机体阳热素盛的话，病邪容易入里从阳化热而表现为阳明病;平素气机不利之人，病邪入内，易表现为少阳病;素体阳气不足，病邪容易入里从阴寒化而表现为少阴寒化证。

4体质与疾病治疗

在治疗疾病时，仲景也非常注重体质状况，常常根据体质特点，灵活运用各种治疗方法。如因体质状况的不同，汗法有峻汗、微汗和解肌的不同，下法有峻下、缓下和润下的不同。不同体质对治疗的反应存在差异，故在治疗疾病时，还非常注重因体质不同而有所宜忌。由各种原因导致失血、伤津等特殊体质状态下，书中特别强调要禁用汗法。由于汗法本身会导致体内津液的流失，在体内阴血或者津液不足之时，发汗会导致较为严重的后果，故“疮家”“淋家”“衄家”“亡血家”及“小便数者”，均在禁汗之列。而由于峻下同样属于攻邪之法，对于津液不足者，同样不可下之太过，强调中病即止，以免大伤津液。如对于热邪耗灼阴津、阳明经脉失养，导致阳明痉病而见“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿”者，采用大承气汤釜底抽薪、泻下实热时须适可而止，做到“得下止服”。羸弱之人，正气往往不足。仲景对于临床正虚邪实、邪气较盛的疾病，在使用峻猛之药时，往往减量，以避免对正气造成过度的伤害。如仲景治疗外寒内饮挟热的咳喘，用小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦，在小青龙汤方后的用法中强调“强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合”。“羸人”药量较“强人”要少，由于小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，为“稚阴稚阳”之体，其用量更渐至不到“强人”一半。类似的用法还有很多，如用大黄附子汤治疗寒实积滞所致腹满，常人“煮取二升，分温三服”，而强人则要“煮取二升半，分温三服”。又如用乌头煎治疗阴寒痼结所致寒疝，“强人服七合，弱人服五合”;用十枣汤治疗悬饮“强人服一钱匕，羸人服半钱”;四逆汤治疗阴盛格阳的呕吐，常人“附子一枚(生用)，干姜一两半”，而“强人可大附子一枚，干姜三两”。可见，临床在运用药性峻猛的药物时，尤其要注意患者体质的强弱。

另外，由于疾病的发生是特定的致病因素与体质因素相互作用的结果，临床中的某些方证往往有特定的易患人群，这些人群患病之后，往往使用这些类方治疗具有肯定的疗效。因此，也可将这些特定的人群归纳为某种特殊的体质类型。如有学者［3］将《伤寒论》和《金匮要略》中的方证和体质辨别相结合，归纳出“方证体质”，认为体质由外观特征和好发症状两大块组成，如“温经汤体质”“三黄泻心汤体质”“炙甘草汤体质”“黄芪桂枝五物汤体质”“桂枝茯苓丸体质”等，一旦在临床中确认某人属于某种体质类型，则针对其体质特点，使用这些方剂调理往往会取得比较明确的治疗效果，在疾病的治疗上，提出“方-病-人”的诊疗模式［4］，强调方(证)、疾病、人(体质)三者之间的对应，并把方与人、方与病、人与病的相互关系命名为“方证三角”。近些年，也有学者［5］在这种思想的指导下，基于方证相应说对体质分型进行了研究，认为辨体质-辨方证的诊疗模式从纷繁的理论转向朴实的临床技术，为临床工作者提供了一个新的思路，具有一定的预测病情及指导选方用药的临床实用价值。这种体质分类方法尽管不能概括临床所有的体质类型，但由于其抓住了疾病发生发展过程中病证、体质与经方方剂之间的特征性关系，对中医临床往往具有直接的指导意义。

5体质与疾病预后

在六经病之中，三阴病通常属于疾病的中后期阶段，在此阶段往往虚多邪少，其预后转归与体质状况，尤其是阳气的多少密切相关。例如，太阴病腐秽不去，如阳气充足，日久可以从阳明燥化而脏邪还腑、阴病出阳而成阳明病，以正虚为主的太阴脾脏虚寒证则易内传少阴;少阴寒盛伤阳证，阳气恢复，阴病出阳，脏邪还腑，邪气可以外出太阳之腑;少阴热化证，正气恢复，邪气也可外出太阳膀胱之腑;厥阴病会因体内阳气的多少而表现为“寒热错杂”“厥热胜复”及“阳复太过”等类型，并影响着它的预后与转归。

对于内伤杂病，仲景也提示体质强弱、正气盛衰是判定疾病预后的关键。如在判断“下利”病预后时即有“下利脉数，有微热，汗出，今自愈”“下利脉反弦，发热身汗者，自愈”的论述，认为体质较强，阳气渐复，正盛邪怯，则疾病向愈;反之，体质虚弱，阳气不复，邪盛正衰，则病深不解。另外，对于疾病误治之后，损伤正气者，仲景往往提示预后不佳。如“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死;若下利不止者，亦死”。

总之，体质在疾病的发生、发展、传变转归以及预后中起着非常重要的作用，成书于两千多年前的《伤寒杂病论》对此就有着深刻的认识。在疾病的预防及诊治过程中，应当注意把握患者的体质特征，做到辨证与辨体质有机结合，以取得最佳的疾病预防和治疗效果。

来源：上海中医药杂志作者：宋红普