论三才思想在敦煌医学脉诊法中的体现

敦煌医学是敦煌学的重要分支，是中医学理论研究的瑰宝。敦煌古医集内容涵盖广泛，具有多方面的医药学术成就，其在诊断学方面的主要成就即脉学。涉及脉诊法相关医书共八类，即：《平脉略例》《五脏脉候阴阳相乘法》《玄感脉经》《七表八里三部脉》《青乌子脉诀》《亡名氏脉经第一种》《亡名氏脉经第二种》《占五脏声色源候》。其内容部分承袭《脉经》《难经》等医籍，为古医集的校勘和辑佚提供了宝贵依据；部分则未见于传世医书，进而间接补充了中医脉诊法相关内容。

三才，即“天、地、人”，始见于《周易·系辞下》：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之，故六。六者非它也，三才之道也”[１]。三才思想，将人置天地之间，禀天地之气，古人将三者并论，深刻认识到人与天地互为整体、不可割裂的中心思想。三才思想贯穿整个中医学理论与实践，脉诊作为中医四诊之一，三才思想亦贯彻其中，在诸多文献中均有体现。现针对敦煌医学卷子中脉诊法相关医籍进行研究分析，就其具体应用展开讨论。

三才思想与“定三关”

寸关尺三部是诊脉过程中的基本部位，中指定关，密排三指。《玄感脉经》（P.3477）中载“三部者，谓寸口为上部，进掌，法天；中为关，法人；尺为下，法地”。法，有效法、取法、比似之意；法天、法地，意在效法自然。天，似天之性也；地，似地之性也。寸口为上，为“脉之大会”，手太阴肺经灌注于此，肺居五脏之至高位，接天之气。尺为下，遵地之属性，大地沉稳静敛，为万物之根，养育万千生灵。尺如地，阴敛沉静，候肾与命门。《亡名氏脉经第二种》（P.3287）言：“关者，阴阳之畔界也。鉴如阴阳上下出入，即以关前为阳，关后为阴，故名关也”。人，居天地之中，禀阴阳之气而生，如《素问·宝命全形论》所载：“天地合气，命之曰人”，又如《礼记·礼运》所言：“人者，天地之德，阴阳之交”[2]。人于天地之中，犹如关为寸尺之界，恰如孙思邈所云“寸后尺前名曰关，阳出阴入，以关为界，如天地人为三界”[3]。人是自然界中的小宇宙，聚天地精华，与天地相映。脉象得天地之气，禀自然之性。寸、关、尺三部恰如天、地、人三才在人体上的投射，相互交融，相互影响。

三才思想与寸口分候脏腑法

寸口分候脏腑法始见于《黄帝内经》，其“以上候上”“以下候下”的原则为后世寸口分候脏腑理论的完善奠定了坚实基础。据考证，敦煌医书《平脉略例》，其抄录年代为唐代早期或唐代以前，此书原文多散见于王叔和《脉经》，书中对寸口脉诊与脏腑分候理论多有抄录。如《平脉略例·甲本》（S.5614）云：“三部者，寸、关、尺也。寸主上焦，从头及皮毛竟手。关主中焦，腹及腰。尺主下焦，从小腹至足”。敦煌医学文献研究整理者马继兴在其《敦煌古医籍考释》[5]中写到，此法与《难经·十八难》中所言有异曲同工之妙，“三部者，寸关尺也……上部法天，主胸以上至头之有疾也。中部法人，主膈以下至脐之有疾也。下部法地，主脐以下至足之有疾也”，均根据寸、关、尺三部诊断检查上、中、下三焦疾病。人体是内外统一的整体，体内五脏六腑的生理病理变化可反映于外，正所谓“有诸内者行诸外”[4]，寸关尺脉位分别代表了相应的五脏六腑，间接反映出全身的机能状况。脏腑内外一体的生理状态，以及人与天地合一的思维方式，是古人哲学思想整体观的重要表现，亦是三才思想在中医脉诊诊疗过程中的突出体现。

英藏敦煌文献S.5614中明确记载了寸口分候脏腑之法。“心部在左手为寸口也……合于上焦也。肺部在右手寸口是也……于上焦，在呼吸之腑”[5]。寸部候心肺，心居胸中，狭义上天为阳，心又属阳中之阳，故如《难经》所言，心法天，效法天之特性。广义上，心主神明，此“心”并不局限于解剖学中所说的“心”，而是主司机体精神活动的源于意识又高于意识之“心”。“主明”包含着心合于道的意识状态，存在天地人相通的“天人合一”的境界[6]。同时，心为五脏六腑之大主，统领全身脏腑经络，使得看似独立的五脏系统，相互协调而成为一个统一的整体，贯穿了三才思想中辩证统一的整体观念。

“肝部在左手关上也，以胆合腑，合于中焦。脾部在右手关上是也，以胃合为腑，合于中焦”[5]。左手关脉候肝胆，右手关脉候脾胃，肝主疏泄，畅达枢转全身气机。脾胃为升降之枢，交通阴阳。《易经·泰·彖》言：“天地交而万物通”，上法天，下法地，中焦脾胃，作为一身之枢纽，交通上下，交通天地。“肾在左右手尺中是，以膀胱合为腑，合于下焦”[5]。下法地，大地是人类及大部分生物体生存的根基，是人类生命活动和社会发展的物质基础。肾脏，称为“先天之本”，亦是生命的根基。肾精，是人体内最根本的物质基础，关系着人体生、长、壮、老、已的生命过程。古人以大地进行取象，肾脏的属性似地的属性，地为阴，肾在五脏中属阴中之阴；大地主司生物的生长收藏，肾藏精、主人体的生长发育；肾脏之于人体的意义，似大地之于自然的意义等。

在寸口诊法分候脏腑的理论中，表现于肌肤表层的脉象与位于机体内部的脏腑相互联系，相互影响，正如天、地、人三才之间密不可分的关系。在诊脉过程中充分理解天地人三才相互协调、互为一体的整体观，有助于进一步理解脉诊中寸关尺所候脏腑的含义与意义。因而，寸口诊法分候脏腑可视为“三才思想”在中医脉诊法中的具体体现。

三才思想与脉象主病

脉象得天地之气，是人体机能的全息反映。《七表八里三部脉》（P.3655）中载：“脉浮中风头热痛，关浮腹满胃虚空，尺部得之风入肺，大便干涩固难通”，“寸实其人胸热映，对关切痛中焦甚，尺部如绳应指来，腹满小便都不禁”等。由条文可见，寸部的病理脉象所主疾病，多与心、肺、头之不适相关；关部的病理脉象所主疾病，多为中焦脾胃之不适；尺部的病理脉象所主疾病，多与下焦肾脏、膀胱相关，表现为大、小便的异常。心、肺、头位于人体上部，近天，似天地人中天之位；脾胃位于人体中部，居中，似人居天地之间；肾与膀胱位于人体五脏六腑的下部，近地，似天地人中地之位。

三才思想与脉象的影响因素

脉象与人自身气血阴阳等内环境因素相关，同时又与人的年龄、性别、体质等个体因素息息相关。《玄感脉经》（P.3477）言：“人短脉短、人长则脉长。性急脉则蹫蹂駃，性靖则脉迟……夫妇人脉常软弱于丈夫”。男女老少，盛衰虚实皆不同，脉象随之各异。在临床诊疗过程中，要因人制宜，辨证论治，不得一概而论。

脉象是天地之气交通往来投射于机体的外在表现，故而会受季节、天气、地域等外环境因素的影响。《亡名氏脉经第二种》（P.3287）言：“正月、二月、三月春风王……其脉弦细如长，名曰平脉”、“四月、五月、六月夏火王……其脉洪大如散，名曰平脉”等，可以看出，在不同的天气、不同的季节中所呈现的脉象大有不同。同样，身处不同地域，投射在机体上的脉象亦不同。大自然中“天”的变化、“地”的变化，无时无刻不影响着人类的生理活动。人取法于天地，受天地之影响，如“春弦、夏钩、秋毛、冬石”等四时脉象，以及长期地处我国南方平原所见的细软脉、长期地处我国北方高原所见的沉实脉等，均是人体在适应自然过程中生理性的自我调节，亦是人类顺应自然的具体表现。只有充分理解“天、地、人”三才在脉象中相互渗透、相互影响的密切关系，才能在临床治疗中根据天、地、人之不同选择具有差别性的针对性的治法方药，从而体现了中医整体观念与辨证论治相结合的特色诊疗方法。

小结

综上所述，三才思想在敦煌医学脉诊法中拥有多方位的体现，其将天地人三者连成一体，在中医学中一以贯之。笔者认为对“三才”概念的认知，不仅可简单解释为“上中下”三部，更应放眼宇宙，从自然空间对其进行更深的理解，大到地球与外太空的相互联系，小到人与自然的相互关联，世间万物皆为一体。

天地人三才思想是中医诊疗的前提条件，其在脉诊法中的应用，对于疾病的临床诊断发挥着不可估量的作用。在敦煌医学的相关医籍中，三才思想的贯彻和体现，进一步明确并强调了整体观念和辨证论治是中医诊疗过程中的精髓。通过加深对三才思想的理解，增强对寸关尺脉象的诊查感知，有助于医者在临床中达到“见微知著”的诊疗效果。

来源：中华中医药杂志作者：曾启宇梁建庆李金田李娟胡蓉杜雪洋