浅论叶天士《临证指南医案》对药汁的应用

中药汁具有药鲜汁纯,保持天然药物原有性味,气味俱存,润燥之性较强的特点,是一种最能保持中药天然性能的传统用药形式。诺贝尔医学奖获得者屠呦呦在回顾青蒿素发现的艰难历程中,提到其灵感来自于葛洪《肘后备急方》中关于使用青蒿减轻疟疾症状的记载。文中提到:“青蒿一握,以水二升渍,绞取汁,尽服之”[1]。取其鲜汁应用,气味俱存,就能发挥疗效。叶天士《临证指南医案》中药物多用鲜品,使用鲜汁类药物,汁类药具有饱满多汁,疗效快,性较缓和,药材新鲜,容易吸收,不易滋腻碍胃,保护胃气,润燥之性较强,通络、散结通窍、走窜行气、活血止血之性强等优点。

药汁的分类

在《临证指南医案》中常用荷叶汁、生姜汁、菖蒲汁、郁金汁、枳实汁、枳壳汁、香附汁、蔗汁、芦根汁、甜梨汁、甘蔗浆、降香汁、韭白汁、沉香汁、槟榔汁、杏仁汁、苏子汁、柏子仁汁、鲜生地汁、麦冬汁、桔梗汁、菊花汁、桑枝汁、青蒿汁、青皮汁、金银花露、玫瑰露、藿香梗露、香橼露等入方。叶天士在临证中常将药汁分为以下3类。

1.药物鲜汁入方

如荷叶汁、生姜汁、瓜蒌汁、菖蒲汁、郁金汁、枳实汁、枳壳汁、香附汁、蔗汁、芦根汁、甜梨汁、甘蔗浆、鲜生地汁、麦冬汁、桔梗汁、菊花汁、桑枝汁、青蒿汁、青皮汁,多属甘寒之品,或是辛散之品。

2.干药磨汁入方

如降香汁、沉香汁。辛味芳香为主,入药煎煮之后,则辛散之气容易丧失。而磨汁加入药中之后,走窜行气活血之性更强。

3.蒸馏取汁入方

如金银花露、玫瑰露、藿香梗露、香橼露。多取药物蒸馏、冷却、取汁,又称药露。其气芬郁而味甘,具有清热解毒,消暑解渴,降火消火、开胃宽中的作用。

药汁的作用

叶天士在临证中,多使用以上3种类型的药汁,究其作用,可归纳为以下几个方面。

1.养阴润燥

温邪伤人,最易损伤津液,化燥伤阴,温病的治疗,救阴为第一要务。历代医家治温病皆重养阴生津。叶天士说:“热邪不燥胃津,必耗肾液”[2]。胃喜润恶燥,邪热入胃,多伤胃津,胃失其和润,不能化生津液,亦可加重全身的津液的亏虚。而脾胃为后天之本,气血津液生化之源。故治温病养阴育津当以顾护脾胃为本,培补胃阴为要。《温热经纬》曰:“若留得一分津液,便有一分生理”[3]。故对津伤而邪热不甚者或温病愈后调治,尤为重要,常以柔润滋阴为其大法。脏腑之中,胃为阳明燥土,肺为太阴燥金,故阴液一伤,肺胃(肠)首当其冲,滋养肺胃,用甘寒生津之品。《临证指南医案》常用甜梨汁、青蔗浆、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁之类甘寒之品,鲜汁轻清而润,甘能生津,寒能清热,质清轻而润,可入上中焦,用于温病邪热伤及肺胃之津、阴液己伤,胃气未醒之证,能起到滋阴增液,养护胃气的功效。如卷三:“王姓案,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。药用麦冬、火麻仁、水炙黑小甘草、生白芍,临服入青甘蔗浆一杯”[4]119。此处所用青甘蔗浆,为日常啖食之品,性质甘平、甘凉濡润,古人称之为“天生复脉汤”,用以养胃润燥,则津液容易来复,使胃得以通降,而无碍胃泥膈之弊。又如卷二:“胡某,脉右劲。咳嗽气塞痰多,久则食不甘,便燥结,胃津日耗,不司供肺。况秋冬天降,燥气上加,渐至老年痰火之象。此清气热以润燥,理势宜然。倘畏虚日投滞补,益就枯燥矣。药用霜桑叶、甜杏仁、麦冬、玉竹、白沙参、天花粉、甘蔗浆、甜梨汁”[4]49。甜梨汁味酸而甘平,有生津止渴、养阴清热、养血生肌、润肺清燥、止咳化痰之效;甘蔗浆甘凉濡润,以养胃阴,则津液复来。再如卷四:“王案,老年血气渐衰,必得数日大便通爽,然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯,已少胃气下行之旨,噎症萌矣。议用麦冬汁、鲜生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、苏子汁、松子仁浆。水浸布纸,绞汁滤清,炖自然膏”[4]159。噎膈一证,由于患者进食艰难,久则津液枯涸,阴血枯滞,治疗以滋阴润燥为大法。如《医学入门》曰:“病因内伤忧郁失志,乃饮食淫欲,而动脾胃肝肾之火,或因杂病,误服辛香燥药,俱令血液衰耗,胃脘枯槁”[5]。患者因为津液枯涸,加之运化困难,骤然进药,多出现拒药现象,所以用各种鲜汁,缓缓服下,可以起到滋阴润燥,醒脾运胃之功。对阴损之证,以轻清甘润之味补之,既可培土生津、滋养胃阴,又便于吸收而不碍胃。在温病的后期,肺胃津液损伤,胃气受损,腐熟水谷的能力减弱,此时若使用大量滋阴增液的药物,会滋腻碍胃,加重胃肠的负担,影响脾胃的吸收功能,起不到养阴润燥的功效。叶天士认为:“药味重浊,徒伤肠胃矣”。而使用药汁,性质轻灵,部分药物与同类干品相比较,不但可以避免影响到脾胃的运化功能,而且可以达到养阴润燥、滋养津液的作用。

2.散结通窍

湿热痰浊内侵多胶结气血,阻闭脉络,而痰浊亦易借温疫之势蒙闭清窍,急当豁痰开窍为法。叶天士常取药汁应用,通常用郁金汁、枳壳汁、枳实汁、香附汁、菖蒲汁等理气化痰、芳香透络、开窍醒神。如卷六:“某案,初期左边麻木,舌强,筋吊脑后痛,痰阻咽喉。此系肝风上引,必有情怀郁勃所致”[4]153。药用羚羊角、连翘心、鲜生地黄、元参,用石菖蒲、郁金汁,疏肝解郁开窍。卷四:“谈氏,胸痞不饥,热不止,舌白而渴。此暑邪未尽,治以清气分”[4]260。药用鲜竹茹、淡黄芩、知母、橘红、滑石、桔梗。中焦为气机斡旋之枢,机枢不利则气机呆滞,用枳壳汁、郁金汁恢复气机升降。再如:“曹氏案,肺痹,右肢麻,胁痛,咳逆喘急不得卧,二便不利,脘中痞胀,得之忧愁思虑,所以肺脏受病,宜开手太阴为治”[4]189。药用紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀,用郁金汁、枳壳汁除满散痞、宣通脉络,达散肺胃郁结之功。

3.辛味通络

辛味药辛香走窜,能行能散,行气通络。清代医家石寿棠指出:“病有燥湿,药有燥润。凡质地柔软,有汁有油者皆润;体质干脆,无汁无油者皆燥”[6]。他又指出:“润药有辛润、温润、平润、凉润、寒润之殊,辛润之姜汁、韭白汁”[6]。叶天士强调:“络以辛为泄”“酸苦甘腻不能入络”,指出了辛味药对疏通络脉具有重要作用。叶天士认为噎膈一症,为阳气内结,阴血内枯而成。治宜调养心脾,以舒结气,填精益血,以滋枯燥。反胃乃胃中无阳,不能容受食物,命门火衰,不能熏蒸脾土,以致饮食入胃,不能运化,而为朝食暮吐,暮食朝吐。治以益火之源,以消阴翳,补土通阳,以温脾胃。如卷四:“李案,两关脉缓涩,食入气阻,吐涎稍通。此皆久积劳倦,阳气不能旋运,为噎膈反胃之症,药用半夏、桃仁、香豉、瓜蒌皮、郁金,姜汁、韭白汁”[4]162。用姜汁、韭白汁,辛润通络,使胃腑之阳得以通降。又如:张案,朝食暮吐,大便不爽,病在中下。初因劳伤胃痛,痰瘀有形之阻,药用半夏、枳实、制大黄、桃仁以化痰祛瘀,用韭白汁,以通阳开痞、辛润通络。叶天士认为:“久病胃痛,瘀血积于胃络,议辛通瘀滞法”,“数年痛必入络,治在血中之气”,“病经数载,已入胃络,姑与辛通法”。再如“冯某,有年阳微,酒湿厚味酿痰阻气,遂令胃失下行为顺之旨。脘窄不能纳物,二便如昔,病在上中。议以苦降辛通,佐以养胃,用大半夏汤:半夏、人参、茯苓、姜汁、川连、枳实”[4]161。姜汁则辛润通络。再之,噎嗝患者,食入格拒不下,入而复出,甚则水饮难进,药饵更是难以咽下,但若采用药汁,不但可以治疗作用,更能有助于患者的摄纳。

4.凉血止血

邪热深入营血,迫血妄行,可致出血,多以急性多部位出血或以一个部位出血。叶天士以“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”的原则[2],在治疗血证中以凉血为主要大法。治疗上亦常用鲜汁以止血、凉血。如卷二:“姚姓案,此劳伤身动失血,胁有瘕聚。因咳甚而血来”[4]88。药用苏子、薏苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭,重用藕汁。生藕性寒,甘凉入胃,可消瘀凉血,清烦热,止呕,生津,除烦。江南一带,广泛种植莲藕,鲜藕易于取得,简捷便利。荷叶芳香辛升,解暑止血,叶天士用其汁,取其清暑宁络之功。又如:“王案,暑邪寒热,舌白不渴,吐血,此名暑瘵重症”[4]226。叶天士重用鲜荷叶汁,清热止血散瘀,清暑宁络,和胃护阴,与明代陈自明《妇人大全良方》所载之“四生丸”用荷叶治疗各种血热出血之证,更为灵活简便,有异曲同工之妙。叶天士取其凉血行散,止血不留瘀,补阴液的优点,用以治疗血证。

中药汁的服法

叶天士不仅擅长用各种药汁治疗多种病证,对于各种药汁的服法,也颇讲究,一般说来,《临证指南医案》中药汁的服法,可以归纳为以下几种。

1.绞取鲜汁直接饮服

如卷三:“叶某,淋属肝胆,浊属心肾。据述病,溺出浑浊如脓,病甚则多,或因遗泄后,浊痛解平,或遗后痛浊转甚。先议通瘀腐一法。考古方通淋通瘀用虎杖汤,今世无人识此药,每以杜牛膝代之。用鲜杜牛膝根,水洗净,捣烂绞汁大半杯茶,调入真麝香一分许,隔汤炖温,空心服”[4]110。

2.取汁代水

如卷五:“张某,舌绛裂纹,面色枯槁,全无津泽,形象畏冷,心中热焚。邪深竟入厥阴,正气已经虚极。勉拟仲景复脉汤,合乎邪少虚多治法。复脉去人参、生姜,加甘蔗汁代水煎”[4]212。

3.取汁冲服

如卷四:“某,忧思郁结,凝痰阻碍,已属噎塞之象。当怡情善调。药用炒半夏、茯苓、秫米、枳实、姜汁三小匙冲”[4]160。

4.取汁熬膏调服

如卷一:“某妪,太太诸恙向安,今春三月,阳气正升,肝木主乎气候。肝为风脏,风也疏阳,卦变为巽,两阳相合,其势方张,内风夹阳动旋,脂液暗耗,而麻痹不已。独甚于四肢者,风淫未疾之谓也。先将二冬、沙参、天麻、白蒺加泉水煎汁滤过,配入四汁(甜梨汁、芦根汁、青蔗浆、鲜竹沥),同熬成膏,后加入柿霜收。每日下午食远服五钱,白开水调服”[4]8。

小结

众所周知,药物偏性在中药防治疾病中发挥重要作用。药物有气味之偏,气味中寓有阴阳,能调整疾病所表现的阴阳偏盛偏衰,达到祛除病邪、消除病因的治疗作用。当前,绝大部分中药在临床应用之前须经过加工炮炙,意在改变药性、提高疗效、降低毒性。然而,某些药物只有保持它原有的气味,才能起治疗作用,在加热炮炙或掺入辅料过程中,反而使其气味耗损,原有的治疗作用降低,甚至药效完全丧失,对于这些药物,掌握它的特性后取其药汁应用,气味俱存,就能发挥出较好的疗效。

综上所述,叶天士在《临证指南医案》中多用药汁治疗病症,其在临证中,多将药物鲜汁、干磨药汁以及蒸馏取汁入方,药材新鲜,加工方便、疗效较快,性较缓和,容易吸收,不易滋腻碍胃,保护胃气、养阴润燥,散结通窍、辛润通络、走窜行气、活血止血之性强等优点。服用方法多取鲜汁直接饮服、取汁代水、取汁冲服以及取汁熬膏调服。值得一提的是,叶天士用药汁擅治上焦、中焦病症;因药汁性质轻扬,很难作用于下焦,治下焦病症,叶天士多采用滋填真阴法治疗。叶天士取其药汁应用,气味俱存,就能发挥较好的疗效。可见,药汁具有十分重要的临床应用价值,为提高临床疗效,必须重视药汁的应用和研究。

参考文献

[1]晋·葛洪.肘后备急方.北京:人民卫生出版社,1982:44

[2]清·叶天士.温热论.北京:人民卫生出版社,2007:22,17

[3]清·王孟英.温热经纬.北京:人民卫生出版社,2005:16

[4]清·叶天士.临证指南医案.北京:人民卫生出版社,2006

[5]明·李梴.医学入门.北京:人民卫生出版社,2006:110

[6]裘沛然.中医历代各家学说.上海:上海科学技术出版社,1984:334

来源：中华中医药杂志 作者：田永林龚婕宁