脉诊是中医诊察疾病的重要手段

发布时间：2019-03-31 00:00:00

张锡纯诊识数脉探析

脉诊是中医诊察疾病、收集病情资料的重要手段,但长期以来,由于其“脉理精微,在体难辨,心中了了,指下难明”,临床难以掌握,因此传承和研究脉诊,是中医学者面临的重要课题。《医学衷中参西录》系清代名医张锡纯所著,经统计,该书中共39首方药、69例医案涉及数脉[1]。笔者总结该书中对数脉记载,探讨张锡纯对数脉的认识,概述如下。

脉数主虚

1.脾阴受伤

张锡纯对数脉的理论认识,以脾脉主和缓为出发点。认为脾脉缓大,为太阴湿土之征象,若脉数必是脾阴受伤,治疗宜滋养脾阴,“于滋阴药中,用甘草以引之归脾,更兼用味淡之药,如薏米、石斛之类”。张锡纯临证劳瘵羸弱兼身热脉虚数者,认为“虚劳者必血痹,而血痹之甚,又未有不虚劳者”,故虚劳肌肤甲错者脉弦数细微;脾肾两虚,脾土虚损不能制痰水上泛,又不能制阴火上逆,脉细弱而数。另脉虚数兼有弦象,张锡纯以为脾肺皆有伤损,因弦为肝脉,木盛必然侮土,脉不和缓而弦数,则脾气受损;肺属金,肺金肃降之气可镇肝木不至恣横,脉现弦数,则肺金受损,不能镇肝木更可知也。

2.元气虚极

张锡纯经过多年临证,指出气虚与数脉的关系。“世俗医者,遇数脉之证,大抵责之阴虚血涸。不知元气虚极莫支者,其脉可至急数”。气虚无力鼓荡血脉,则虚以自救,奋力鼓博而为数,然按之无力。愈虚愈数,愈数愈虚,元气虚极则脉数急。并通过临证细心体验,发现“凡治虚劳之证,固不敢纯用补药,然理气药多于补气药,则脉即加数,补气药多于理气药,则脉及渐缓”,证明了“脉之数与不数,固视乎血分之盈亏,实尤兼视乎气分之强弱”。临证治疗虚劳脉数者,补气之药数倍于理气之药,若遇气分虚甚者,以鸡内金易三棱、莪术等理气药。

3.血虚有热

张锡纯治疗室女月闭血枯颇有心得,认为室女月闭血枯服药愈者甚少,非其病难治,乃治之不得法。“血虚者必多灼热,固用玄参、芍药以退热。又血虚者,其肝肾必虚,故用萸肉、枸杞以补其肝肾”。固血虚者,其脉数,微细无力。

4.阴虚及阳,阴阳不相维系

张锡纯诊治阴阳两虚之证尤为重视脉诊。一人,年二十余,其脉上盛下虚,两寸摇摇,两尺欲无,数至七至,辨证为大病后阴阳不相维系,上热下凉之证,予既济汤一剂而醒,又服两剂遂复初。又一妇人,劳心后伤心,喘逆大作,其脉浮而微数,按之既无,辨证为阴阳两虚之证。“脉数者阴分虚也,无力者阳分虚也”,阴虚不能制阳,则阳相对亢盛,鼓荡气血,脉流薄疾而为数,此数,多见虚数;若阴虚不能内守而阳气浮越者,脉可浮数,但不任重按。

5.肾阴不能上潮

张锡纯在阐发西方医学“心有病可以累肺作喘”的观点时,首先从西方医学角度进行解释道:“盖喘者之脉多数,夫脉之原动力发于心,脉动数则心动亦数可知。心左房之赤血与右房之紫血,皆与肺循环相通。若心动太急,逼血之力过于常度,则肺脏呼吸亦因之速过常度,此自然之理也”。但从中医理论角度张锡纯认为,“心有病可以累肺作喘”的机制与心肾不交、肾不纳气等因素有关,“然心与肾为对待之体,心动若是之急数,肾之真阴不能上潮,以靖安心阳可知。由是言之,心累肺作喘之证,亦即肾虚不纳气之证也”。可见,“肾之真阴不能上潮,以靖安心阳”可导致“心动若是之急数”。

脉数主实

1.阳明热炽

张锡纯临证遇阳明热炽,兼人素有内伤,或元气素虚,其脉虚数者,皆投以白虎加人参以山药代粳米汤。一六旬老叟,素羸弱,得伤寒三日,诊脉甚虚数,而肌肤烙手,确有实热,辨证为“脉虚证实”,邪火横行,元气虚不能支持,投以此汤,乘热徐徐灌之,一剂病愈。张锡纯经多年临证,总结用白虎汤而加人参者,其脉不必现虚弱之象,凡劳心、劳力过度,或老年,或宿疾,或热入阳明而脉象无洪滑之象,或脉有实热而至数甚数者,皆酌情加人参以扶正气。另张锡纯临证痢久郁热生毒,诊视其脉数而有力,两尺愈甚,“确知其毒热郁于肠中,以至肠中腐烂也”。另一人,年五十余,暑天下痢,脉细数无力,周身肌肤发热,心中亦热,舌黄苔,辨为痢疾夹杂“暑湿”。一妇人,年五十余,项后筋缩作疼,头后仰,项背强直,膝后及足根大筋皆疼,脉数而有力,微有弦意,辨为胃府素有“燥热”,津液短少不能荣养宗筋之证。

2.热药所伤

张锡纯有一医案,妇人临盆努力过甚,产后胁下作疼,后更发寒热,他医误治,以为产后瘀血又兼受寒,遂于活血化瘀药中重加干姜,数剂后寒热益甚。诊视左脉沉细欲无,右脉沉紧,皆有数象,张锡纯“知其大气下陷,又为热药所伤”,治以升陷汤,一剂而寒热已。

3.肝风内动

张锡纯治小儿风证方中载有一医案,一幼儿,仲夏出生,夜间忽患肝风,抽动喘息不知啼,时天气干旱燥热,诊视其脉数身热,辨证为“肝风内动”,先用急救回生丹吹入鼻中,后予定风丹数次灌下,一剂风息而病愈矣。

4.热砖外熨,寒邪内陷

张锡纯治气血瘀滞肢体疼痛方中载一病案。邻村患者某,年近五旬,资禀素羸弱,冬季饮酒后冒寒步行回家,途中腿麻不能行走,遂坐凉地休息,至家后腿疼,热砖熨腿疼益甚,自服发汗药后病又剧增。张锡纯诊视其脉弦细,至数微数,辨证为“热砖熨而益疼者,逼寒内陷也;服发汗药而益疼者,因所服之药散肌肉之寒,不能散筋骨之寒,且过汗必伤气血,血气伤,愈不能胜病也”。遂予活络效灵丹加减而愈。

现将张锡纯对数脉认识总结如下:见表1。

表1张锡纯对数脉认识

小结

既往文献研究中,多数学者关注张锡纯学术观点、杂病辨治经验、用药及组方特点等方面,对其诊法方面的研究报道较少[2]。实际上,张锡纯临床辨证治疗非常重视脉诊,据统计,《医学衷中参西录》[1]对脉诊的描述共计2473处,既有单因素脉,也有复合脉。脉象描述多出自该书中临床医案,或为阐释病机,或为分析病证。丰富的临床经验使张锡纯对多种病脉具有深刻独到的认识,至今对于临床诊疗仍具有借鉴和指导意义。

对数脉脉象最早描述见于《脉经》云:“去来促急”,批注为“一曰一息六七至,一曰数者近之名”,点明了数脉的特点[3]。此后历代医家对数脉的确定主要以“至数”为主要标准,然对数脉之主病确各有不同理解。张仲景《金匮要略》中单论数脉的条文有23条,认为数脉多主热证,可主虚证,亦主寒证[4]。李时珍《濒湖脉学》云:“数脉为阳热可知,只将君相火来医”。叶天士《临证指南医案》中共157则医案存在数脉记载,叶天士辨数脉多为虚证、热证,其中又多以阴虚为主[5]。张锡纯对数脉有独到见解,提出迟脉非皆属寒,数脉亦常主虚[6]。数脉有正虚、邪迫两类,正虚者,奋以自救而脉数;邪迫者,气血激荡而脉数。至于虚者何虚,何邪所迫,可据数之兼脉及四诊合参相鉴别,虽然张锡纯在《医学衷中参西录》中明确提及脉症合参的很少,但在其记载的大量医案中,可显示其脉症合参的诊断思想[7]。

现代研究表明[8]:脉数多见于快速心律失常、植物神经功能紊乱、充血性心力衰竭、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进、贫血性心脏病等多种疾病中,其机制与心脏负荷过大、心肌耗氧量增加、β受体功能亢进、低血钾、致热细胞因子导致交感-肾上腺髓质系统兴奋性增加等因素有关。热证导致数脉在临床较多见,如发热性疾病,患者体温每升高1℃,脉搏则相应增快12次/min,此乃脉“愈热愈数”[9]。虚证导致数脉,临床常见于出血性疾病、贫血、心功能衰竭、休克等疾病,其中尤以出血性疾病及心力衰竭者为多见,心力衰竭者患者因心每搏输出量减少,贫血患者因血液携氧减少,为满足机体生命活动的需要,心搏代偿加快,故产生数脉[9]。生理情况下,数脉多见于女性、消瘦体形者[10]。