《金匮要略》五脏“风寒”之探析
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一篇》(以下简称《五脏风寒篇》)中的五脏风寒部分残缺较多,如明显脱简的有“脾中寒”“肾中风”“肾中寒”等。本篇素有《金匮要略》最为难解篇章之说,是疑难病症中的疑难,亦说类似伤寒六经病中的“千古疑案”厥阴病。目前学界有3种观点:一则认为五脏风寒为五脏中风及中寒;二则从证治方面认为未出方药论治;三则认为该篇为王叔和手笔。
众医家对该篇见解
胡希恕认为从张仲景的全书内容看,此篇不像是仲景的手笔,更提出此篇未以六经八纲为辨证纲领,猜测本章是王叔和撰次,研究的意义不大[1]。日本大塚敬节提出该篇内容有益于临床之处较少,读者要辩证的对待此篇文章[2]。张再良[3]认为,五脏风寒指五脏中风与中寒,即风寒直中五脏,或风寒入里累及五脏,病变均非轻浅,且因本篇错简较多,方治遗漏也多,阅读和理解存在很多困难。
《金匮要略》注家多认为《五脏风寒篇》脱简较多,难明其理。其实不然,正如陈修园评仲景书时所云:“会通全书读伤寒”、“文义高古,往往意在文字之外”,因而读仲景书,要多读多想,才能明白其中的奥妙。本篇实为论述了五脏阴阳证的辨证依据,所谓中风、中寒,若理解成伤于风邪、伤于寒邪,则全篇难于理解。陈修园言:“风寒暑湿燥火六气为病,金匮惟以风寒括之者,盖风本阳邪,寒本阴邪,病总不离阴阳二气”[4]。
伤寒金匮大家李克绍先生提出,所谓五脏中风或中寒,并不是论的何种病,而是最原始的五脏阴阳辨证法。故该篇并非具体的病名,而是通过提供症状作为五脏阴阳辨证归类的依据。五脏风寒篇实为辨五脏阴阳证的提纲,故不出方药。笔者十分赞同李老的观点。
阴阳学说与《五脏风寒篇》的内在联系
1.风与寒的具体含义《五脏风寒篇》中的五脏中风和中寒,并非中风厉节病中所谓的中风病,也非仅指外邪入侵病及五脏后出现的临床表现,与《素问·风论》中的五脏风亦有根本上的区别。《五脏风寒篇》中的五脏中风和中寒,是根据五脏病所表现出的证候,归纳为阴阳两类不同性质的疾病,属阳者多归中风,属阴者多归中寒,如《伤寒论》190条:“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”。又如191条所言:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。即是胃阳旺盛、能食者,名为中风;胃中冷、不能食,水谷不别者,名为中寒”。因《伤寒论》及《金匮要略》均出自仲景之手,而以风寒分阴阳是仲景的惯例,故推测《五脏风寒篇》也沿承惯例采取了这种分类方法,结合该篇条文进行分析推理,证实确实如此。
张仲景常用风寒指代阴阳,是取风为阳邪与寒为阴邪之义,证候偏阳热者为中风,偏阴寒者称伤寒或中寒。《伤寒论》中的“中风”与“伤寒”是相对而言的,少阴病及厥阴病均以热化证为中风,寒化证为伤寒。又如阳明中风与中寒,阳明中风的过程是以化热化燥的方式进行,属于阳邪;而有些胃阳不足的患者,化热化燥迟缓、费力,则为阳明中寒。为何阳明病是“中寒”而非“伤寒”,在于阳明病为里病,故不名“伤寒”而为“中寒”(中,作平声读)。
该篇论述的中风和中寒是关于五脏阳证和阴证的对应,是阴阳在疾病分类中的应用,未言“阴阳”而以“风寒”概之,这实质上是五脏阴阳辨证法。这些五脏的中风与中寒,并非指代五脏的具体病证,而实际为五脏阴阳辨证时临床症状的举例。从中可以肯定的是,以中寒代表阴证,中风代表阳证。张仲景在本篇中论述了辨证论治的几项要旨,我们应该对其进行深入研究,得出规律性结论,用以指导临床实践。其中的主要精神旨在示人以寒热虚实的辨证方法。
2.阴阳辨证的重要意义阴阳代表事物相互对立的两个方面,凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证,以及症状表现于内的、向下的、不易发现的,或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢的,均属阴证。凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证,以及症状表现在外的、向上的、容易发现的,或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等,均属阳证。
辨证论治是中医学的基本特点之一,确定证候是中医学诊断疾病的核心。在临床辨证中,阴阳学说用阴阳来概括分析错综复杂的各种证候,只有分清阴阳,才能抓住疾病的本质,做到执简驭繁,所以辨别阴证、阳证是诊断疾病的重要原则,在临床诊断中具有重要意义。正如《素问·阴阳应象大论》言:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”[5]。总之,阴阳学说广泛应用于四诊和辨证之中,只有辨清阴阳,才能正确分析和判断疾病的属性。
阴阳辨证是八纲中的总纲,是辨别疾病属性的两个纲领,且是基本大法。八纲中的表里、寒热、虚实六纲,均从不同侧面概括病情,但只能说明疾病某一方面的特征,而不能反映疾病的全貌,而阴阳两纲可以对病情进行总的归纳,使复杂的证候纲领化,故阴阳两纲是统帅其他六纲的总纲。
《五脏风寒篇》之五脏阴阳证解析
风寒对应的是阴阳属性,风属阳,寒属阴,所以中风是代表阳证,中寒代表阴证。可知本篇所论中风和中寒是代表阴阳两类不同性质的疾病。从条文中不难看出,五脏中风,多是阳证,五脏中寒,多是阴证,病因是多样的,既可以是由风邪、寒邪而引起,也可由阴虚、阳虚所导致。《五脏风寒篇》既是五脏证候归类的一种方法,又是脏腑辨证要旨的具体体现。
1.肺中风,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀该条均是肺阳证的症状表现。既然该篇讲五脏,是病在内脏,故肺阳证多为热证,实证。如口燥是热证体现,属阳证范畴;喘,身运,冒而肿胀为实证,这种兴奋的、躁动的、亢进的症状表现多归阳证。肺主气司呼吸,主宣发肃降和通调水道。阳热伤肺,耗伤肺津,故口燥;肺失清肃,故喘,肺主一身治节,宗气被伤,治节失职,故身运;肺气不利,通调水道功能失司,故水气上逆则昏冒,水湿外溢,浸渍肌肤,身体肿胀。
2.肺中寒,吐浊涕浊涕是寒证的表现。寒邪克肺或肺阳不足,胸阳不布,则津液凝聚,变生浊涕。正如《素问·阴阳应象大论》所言:“寒气生浊。肺开窍于鼻,肺气不宣,鼻窍不通,浊涕不能从鼻出而从口出,故云吐浊涕”。
3.肝中风者,头目瞤,两胁痛,行常伛,令人嗜甘足厥阴肝经,上至颠顶,开窍于目,《素问·至真要大论》言:“诸风掉眩,皆属于肝”,动为阳,瞤为阳证表现,肝主筋,肝属木,肝风内动,犹树木受风而弯,故行常伛;亦可云,肝主筋,筋脉赖精血之濡养,肝风内动,肝主藏血功能失常,筋脉失去濡养而拘急不利。《素问·脏气法时论》谓:“肝苦急,急食甘以缓之”[5]。肝喜条达而苦于急,甘入脾,能缓急,土气冲和则肝气条达,即所谓“培土疏木”。肝脉布于胁肋,故两胁痛,笔者分析此痛应为胀痛、热痛、痛剧等阳证表现。
4.肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也肝在体主筋司运动,寒为阴邪,寒性收引,故两臂不举;肝脉循喉咙之后,上络舌本,肝寒则津液不布,舌咽失于濡润则“舌本燥”;肝喜条达,肝寒则肝气郁结,故喜太息;肝脉布于胸胁,上贯胸膈,寒闭于肝则胸阳不布,脉络凝塞则见“胸中痛,不得转侧”。肝寒犯胃,胃气上逆,失于和降,故见“食则吐”,吐则胃气虚,而不能摄其津液,故汗出也。故该条属虚,属寒,归属阴证范畴。
5.心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐心为阳脏,心经有热,热势外蒸,故翕翕发热;君主病而百骸皆病,风热内起,热盛神困,壮火食气,气耗神疲而力倦,肢骸乏力,故不能起;胃之大络上通心包,热盛扰心,波及胃腑,热格于上,热盛则消谷善饥,故心中饥;火性炎上,胃热气逆,故食即呕吐。
6.心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注,其脉浮者,自吐乃愈心为火脏,寒为阴邪,火与寒不相容,寒邪外束,心火闭敛于内,致使心胸懊恼不适,似痛非痛而感辛辣如啖蒜状。如病情进一步加剧,阴寒上盛,心阳闭阻,无力鼓动气血运行,胸背气机闭塞不通,故心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注。脉浮则寒邪在上,正气有驱邪外出之势,故自吐后,阳气伸展而邪从上越,当愈。
7.脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目瞤瞤而短气脾为湿土,为阴中之至阴,脾主大腹,主四肢肌肉,阳热伤脾,脾气郁遏,水湿不化,阳气不能宣达,清阳不能上升,故头目眩晕,四肢软倦无力,如同醉人一般;热滞于里,运化失职,故腹中闷重不舒;翕翕发热为热象,上下眼胞属脾,动属阳,故皮目瞤瞤为阳证;肺赖脾精以为气,今脾热上淫于肺,故觉呼吸浅促而短气。
小结
只有辨清疾病的性质,论治才有针对性。治病必求本,本于阴阳,正如《类经·阴阳类》云:“人之疾病……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”[6]。故阴阳辨证的重要性不言而喻。《金匮要略》全书中,犹以本章残缺最多,但该篇是张仲景对五脏证候阴阳证归类的一种方法,是脏腑经络辨证要旨的具体体现,故对临床的指导意义极大。
参考文献
[1]胡希恕.胡希恕金匮要略讲座.北京:学苑出版社,2015:64
[2][日]大塚敬节.金匮要略研究.北京:中国中医药出版社,2016:89
[3]张再良.金匮要略杂病解.北京:科学出版社,2016:78
[4]苏宝刚.从《金匮·五脏风寒积聚病脉证并治》篇看辨证要旨.北京中医,1983,10(2):25
[5]黄帝内经.唐·王冰,注.北京:中医古籍出版社,2003:78
[6]冯珂,林山,纪立金.解读“暴怒伤阴,暴喜伤阳”.中华中医药杂志,2018,33(8):3246-3248
来源：中华中医药杂志 作者：刘亚楠纪立金蒋洪
