中医“多病并存”病案举例

发布时间:2020-06-30 00:00:00

顾文忠治疗“多病并存”验案1则

当今时代,社会环境、自然环境及人类生活方式不断变化,人类出现了“多病并存”的问题。“多病并存”的“病”等同于西医的“病”。“多病并存”指同一患者同时患有多种疾病的复杂性疾病。如高血压病患者可能同时患有糖尿病冠心病、脑梗死、高脂血症、高尿酸血症等。西医治疗多按疾病病种及类型进行分科治疗,“多病并存”患者需进行多科挂号、多科检查、多科诊治,不同科室治疗服用不同的药物,往往疗效不佳,且不良反应较多。中医治疗该类患者具有明显的治疗优势,根据整体观念、辨证论治的治疗原则,分析该病多病因、多病位、多病势的“复合病机”,采取多法并用、复法组方、中药随证配伍等方法,从多思路、多途径、多靶点综合治疗,疗效良好[1]。

顾文忠主任,上海市基层名老中医专家经验传承研究工作室指导老师,从医近50年,擅长辨治多种疑难病证,尤其对“多病并存”诊治具有较丰富的临床经验和体会。现介绍顾文忠主任治疗“多病并存”验案1则,以飨同道。

1病案举例

患者,男,45岁,2017年5月12日就诊。既往有慢性前列腺炎3年余,慢性胃炎6年余,慢性胆囊炎4年余,顽固性舌溃疡2年余,神经衰弱失眠近2年。曾辗转多家二级甲等、三级甲等医院的泌尿科、消化科、口腔科、神经内科等进行专科治疗,服用左氧氟沙星、阿奇霉素、奥美拉唑、吗丁啉、消炎利胆片、艾司唑仑、氟哌噻吨美利曲辛及中成药癃清胶囊、胆宁片、胆舒胶囊、三金片、胃苏冲剂、气滞胃痛颗粒、胃复春片、养阴生肌散、康复新液、乌灵胶囊等药物治疗。患者自述每次就诊需挂号2~3个科室,每日口服药物多达9种,对症服药后症状有所好转,但始终未能完全解除病痛,且服药后胃部不适明显,嗳气、恶心时发,胃痛较甚,精神痛苦。为求进一步治疗,遂求治于中医。刻诊:神疲乏力,腰骶酸痛,会阴坠胀,阴囊多汗,伴尿频、尿急、尿痛;胃脘隐痛,遇寒痛甚,嗳气恶心,食欲减退,大便溏泄;右胁时有胀痛,牵引右肩胛区酸痛;舌边缘及舌下溃疡疼痛较剧;夜间心烦、失眠。望舌质淡胖,舌右边缘及舌下各有2处绿豆大溃疡,舌尖色微赤,有较多瘀点且色深,舌苔黄厚腻,脉弦细数。前列腺液镜检示:白细胞(+++)、卵磷脂小体(+),细菌培养(-),支原体培养(-),衣原体培养(-);胃镜示:慢性萎缩性胃炎;胃黏膜病理检查示:胃窦糜烂(++),慢性炎症(++),萎缩(++),肠腺化生(++),幽门螺杆菌阳性。B超检查示:胆囊肿大,充满泥沙样结石。西医诊断:慢性非细菌性前列腺炎;慢性萎缩性胃炎;慢性胆囊炎胆石症;顽固性舌溃疡;神经衰弱失眠。中医诊断:精浊病;胃脘痛。病机为脾肾阳虚,湿热内蕴,瘀血阻络,胆胃郁热,心肾不交。治法:温肾暖脾,清利湿热,活血通络,清胆和胃,交通心肾。方剂:前列清汤[2]加减(君方);半夏泻心汤合小柴胡汤、旋覆代赭汤、良附丸、交泰丸加减(臣方);自拟乳香公英汤(佐方);自拟山药甘草汤(使方)。方药组成:黄柏15g,炮附子15g(先煎),干姜10g,苦参15g,瓦松30g,红藤30g,败酱草30g,土茯苓30g,巴戟天15g,益智仁15g,黄芪30g,苍术20g,薏苡仁30g,石韦30g,皂角刺15g,生牡蛎30g(先煎),牛膝15g,水蛭10g;生半夏15g,黄芩片15g,黄连片6g,肉桂片3g(后下),茯神20g,党参片20g,香附15g,高良姜12g,柴胡12g,郁金15g,金钱草30g,鸡内金15g,旋覆花10g(包煎),代赭石20g(打碎先煎),三棱15g,莪术15g;乳香12g,蒲公英30g;山药20g,甘草片10g。诸药用清水浸泡1h后连续煎煮3次,且每次武火煮沸后用文火煎煮0.5h,每次取汁150mL后混匀,每日1剂,分早中晚餐后30min温服。嘱患者停用西药及中成药,忌寒冷、肥腻及辛辣刺激食品,避免久坐,戒烟酒。

2017年7月20日二诊:患者精神较好,食欲增进,乏力好转,腰骶酸痛及会阴坠胀感明显减轻,阴囊汗出减少,尿频、尿急、尿痛及胃脘隐痛、嗳气、恶心、右胁胀痛均消失,睡眠较好,舌边溃疡减轻、不痛,舌下溃疡消失,大便基本成形,舌质淡红,苔白稍腻,脉弦细。宜守方续服,方中苍术改为15g。2017年9月22日三诊:患者精神良好,体重略增,腰骶酸痛及舌边溃疡消失,阴囊汗出止,稍有会阴坠胀感,大便稍干,舌质淡红,舌尖瘀点明显减少,色变淡,苔薄白,脉缓。宜守方续服。方中炮附子改为10g。2017年11月24日四诊:患者精神良好,会阴坠胀感消失,二便正常。前列腺液镜检示:白细胞0~5个/HP,卵磷脂小体(+++)。胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎。胃黏膜病理检查示:慢性炎症(+),萎缩(+)。B超检查示:胆囊壁稍毛糙。提示中药治疗后,慢性前列腺炎胆石症、顽固性舌溃疡及神经衰弱失眠均获痊愈,慢性胃炎及慢性胆囊炎症状得到显著改善。

按语:本例患者同时患有慢性前列腺炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎胆石症、顽固性舌溃疡及神经衰弱失眠,属“多病并存”(亦称“多病杂陈”“多重病”)范畴[3],此类病证治疗颇为棘手。本案例中患者存在寒、热、湿、瘀等多种病因,脾、肾、心、胆、胃、膀胱、精室等多病位,脾与胃、胆与胃、心与肾、肾与膀胱等同病的多病势,以及寒湿、湿热、瘀湿、瘀热等多种病邪。本病的“复合病机”为脾肾阳虚,湿热内蕴,瘀血阻络,胆胃郁热,心肾不交。治以温肾暖脾、清利湿热、活血通络、清胆和胃、交通心肾。针对主病、主证(慢性前列腺炎之脾肾阳虚,湿热内蕴,瘀血阻络),选用经验方前列清汤作为君方。针对兼病、兼证(慢性胃炎、慢性胆囊炎胆石症、顽固性舌溃疡及神经衰弱失眠之脾寒胃热、胆胃郁热、心肾不交),选用半夏泻心汤合小柴胡汤、旋覆代赭汤、良附丸、交泰丸加减作为臣方。针对慢性前列腺炎,选用自拟方乳香公英汤作为佐方,选用山药甘草汤以保护胃气,调和诸药。前列清汤方中黄芪附子干姜温肾健脾祛寒,苍术黄柏、生薏苡仁、土茯苓清热燥湿利湿,生山栀、瓦松花、红藤、败酱草清热凉血解毒,水蛭、牛膝活血化瘀通络。全方寒热并用,补泻同施,具有温补脾肾、清热利湿、解毒化瘀之功。研究表明,复方前列清汤治疗脾肾阳虚兼精室湿热、瘀阻络脉型慢性前列腺炎能显著改善临床症状,恢复或改善前列腺的生理功能[4]。小柴胡汤药物组成为人参甘草柴胡黄芩、法半夏生姜大枣,主治少阳、阳明病证。半夏泻心汤由半夏黄芩黄连、炙甘草干姜人参大枣组成,方中重用半夏和胃降逆止呕,为全方君药;黄芩黄连苦寒泄热;干姜半夏辛温散寒,寒热并用,辛开苦降;党参大枣甘草补益脾胃,调和中焦脾胃升降。两方合用,除胃中湿热瘀滞,使胆汁循其常道,肝胆气逆得降,幽门括约肌功能恢复正常,亦可清除幽门螺杆菌,修复胃黏膜,改善临床症状[5]。交泰丸出自《韩氏医通》,主要由肉桂、黄连组成,主治心火亢盛之心烦失眠,方中黄连清心火,肉桂引火归源,使水火既济(心火下降,肾水上升),心肾相交而改善失眠口腔溃疡。现代研究表明,交泰丸具备抗抑郁、镇静催眠作用[6]。研究表明,麝香配伍乳香对血-前列腺屏障具有良好的调节功效,有助于其他药物的有效成分通过该屏障,提高治疗慢性前列腺炎的临床疗效[7]。由于麝香不易得,故独用乳香,疗效亦不差。蒲公英对幽门螺杆菌有较强抑制作用,还具有健胃、利尿、抑制变态反应和抗感染消炎作用[8]。

2小结

目前,针对“多病并存”病证,西医多采用对症治疗,患者需进行多科挂号、多科检查,并服用多种西药或中成药,疗效多不佳,且不良反应多,长期服药可造成严重的胃肠道反应。西医诊治模式不适用于“多病并存”患者。中医治疗“多病并存”病证具有明显的治疗优势。针对本病多病因、多病位、多病势的“复合病机”采取多法并用、复法组方、中药随证配伍等方法,从多思路、多途径、多靶点综合治疗该病。组方遣药按君、臣、佐、使的中药配伍原则,根据主证选用主方、主药,根据兼证选用辅方、辅药协助主方发挥疗效,必要时配伍佐方或佐药以减轻主方、主药的不良反应[1]。中医全科医师或中西医结合全科医师通过充分了解疾病病因、病机、病程及治疗方法,可通过正确辨析该病的“复合病机”,采取“复合治法”“复合组方”进行综合调治,不仅避免了西医分科叠加堆积式用药治疗方式,还可提高临床疗效,节约患者治疗成本与治疗时间等。

参考文献

[1]周仲瑛,周学平.中医病机辨证学[M].北京:中国中医药出版社,2013.

[2]顾文忠,顾勇刚.顾文忠医疗经验选编[M].北京:中医古籍出版社,2017:141.

[3]叶放.多病杂陈的临证应对(上)[N].中国中医药报,2012-11-01(4).

[4]顾文忠,龚旻,顾勇刚,等.复方前列清汤治疗慢性前列腺炎临床研究[J].实用中医药杂志,2006,22(8):519-520.

[5]高海,刘茂祥.半夏泻心汤合小柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎50例[J].中国民间疗法,2009,17(7):34.

[6张锦辉.交泰丸治疗失眠的研究进展[J/CD].临床医药文献电子杂志,2020,7(2):195.

[7]周青,何清湖,田雪飞,等.麝香配伍乳香促前列腺上皮屏障通透性作用的实验研究[J].中华中医药杂志,2014,29(5):1448-1453.

[8]马吉祥.实用临证中药手册[M].北京:人民军医出版社,1996:52-53.

来源:中国民间疗法作者:顾勇刚黄海军徐婉莉顾文忠

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