疫疠邪气伤少阴 扶正救逆四逆辈

发布时间:2020-11-23 00:00:00

基本资料

祁某,男,60岁,退休人员。既往有糖尿病10余年。

发病过程

患者2020年1月26日开始出现发热,最高体温38.6℃,偶咳,少许胸闷,无胸痛,无气促,无呕吐腹泻,无尿频尿急尿痛。2月5日外院胸部CT示双肺多发感染性病变,考虑病毒性肺炎。2月14日入住湖北省武汉市新洲区人民医院,住院期间查血常规基本正常,新型冠状病毒核酸检测阳性;胸部CT示双肺多发感染性病变,考虑病毒性肺炎。新洲区人民医院给予抗病毒、抗感染及中成药连花清瘟颗粒等对症治疗后,患者症状好转,已无发热,偶咳,痰少色白,少许胸闷,恶心欲呕,为求进一步治疗于2月29日入住武汉雷神山医院。入院后西医常规给予胰岛素、阿卡波糖片(拜糖平)控制血糖,人血白蛋白提高白蛋白等治疗。

入院血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均正常。胸部CT提示双肺感染,考虑病毒性肺炎可能。

首诊证候

2月29日首诊:患者神清,面色白光白,畏寒,四末偏凉,声微懒言,无发热,无气促,无明显咳嗽,痰少,色白质偏稀,胃脘胀闷不适,恶心欲呕,外周血氧饱和度95%,心率85次/分,纳差,口淡,大便溏、日2~3行,睡眠不安。舌淡嫩、边有齿印,苔白腻厚,脉沉细弱。

辨证论治

病机诊断:邪入少阴,阳虚里寒,兼脾胃湿滞。

治则治法:扶正救逆解毒,兼健脾和胃。

处方:四逆散加减。

附子10g,干姜15g,炙甘草20g,金银花10g,皂角刺10g,五爪龙30g,陈皮5g,藿香10g。

服法:日1剂,分2次服用。

西医予胰岛素、拜糖平控制血糖,人血白蛋白提高白蛋白等治疗。

随诊过程

3月2日二诊:患者精神好转,自诉服药后胃脘部有温热感、胀闷稍减,仍有少许恶心欲呕,畏寒肢冷缓解,无咳嗽,痰少色白稍黏,外周血氧饱和度98%,胃纳好转,口淡减轻,大便尚可,睡眠稍差。舌淡嫩、边有齿印,苔白腻厚,脉沉细。

处理:效不更方,守方继续。

西医维持原治疗方案。

3月5日三诊:患者精神可,基本无畏寒,自觉四肢较前明显转暖,欲下床活动,无胃脘胀闷、恶心欲呕,自觉有饥饿感,食量明显改善,无明显咳嗽咳痰,外周血氧饱和度97%,二便正常,睡眠尚可。复查胸部CT提示较前吸收。舌淡红,苔薄白微腻,脉沉细。

处理:效不更方,守方继续。

按语

证候特点:本患者为普通、后期病例,早期外院西医以抗病毒药、抗生素及寒凉中成药治疗为主,中医介入时病程已达1个月之久,临证所见为畏寒、四末偏凉、倦怠乏力、声微懒言、胃脘胀闷、恶心欲呕、纳差、舌淡嫩、脉沉细弱等邪入少阴,阳虚里寒,兼脾胃湿滞表现。

病机分析:患者年事渐高,脏腑功能衰微,疫疠邪气直中少阴,心肾为少阴之脏,寒邪直中导致心肾阳虚,从而表现为阳虚里寒之证。阳虚致水湿内停于中焦,复因误用寒凉之品日久,脾胃更伤。阳气虚衰无力推动,故见脉沉细弱;温煦失司,则畏冷肢凉;阳虚精衰、神失所养,则体力疲乏、声微懒言;水湿内停于中焦,寒邪犯胃,则见胃脘胀闷、恶心欲呕、纳差;火不暖土,则见便溏、下利。

治疗思路:《伤寒论》云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”此条文提出了少阴温法的治疗总纲。脉沉为心肾阳气衰退之象,必当“但扶其正,听邪自去”,故选用四逆散加减回阳救逆兼健脾和胃,俾阳气得回则生机必现,正气渐充则邪气自出。加金银花皂角刺以解疫毒助祛邪,防止闭门留寇;加五爪龙、藿香陈皮健脾和胃、祛湿和中,故脾得健运,胃气得复,则事半功倍而痊愈。

临证启发:伤寒大家胡希恕常言“阳病常有余易治,阴病常不足难疗”。实则少阴病为虚为阴,不同于太阳病能久持于表,故传里迅速,尤其表气虚于外者常见脏气虚于里。《伤寒论》中少阴病篇有关于呕吐下利者,大都属于里虚里寒之证,治当以“自利,不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈”为则,如白通汤、四逆散、通脉四逆汤等均属四逆辈。(蔡书宾)

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