以轻去实应以药病相宜为准则

发布时间:2022-08-10 00:00:00

•对“轻可去实”的解释认识一致的是:轻者,指药性质轻升浮、轻扬升散,能治疗病邪在表之证;实者,指邪客在表,腠理闭塞。后世医家将“轻可去实”应用范围拓展至内伤杂病。

•以轻去实为临证提供了一种思路与方法,即治实并不一定非要用重剂猛攻峻逐,以轻剂轻巧缓图,以小博大,也可收“四两拨千斤”之效。

“轻可去实”,是由北齐医家徐之才关于药物分类提出的一个观点,但对何为“轻”“实”却语焉不详,未予定义。后世学者对此见仁见智,发挥颇多。兹结合文献加以梳理分析。

“轻可去实”之义

《本草纲目》序例中言:“徐之才曰:药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种,是药之大体。”宋代《圣济经》于每种后加一“剂”字而作为方剂的分类,即所谓“十剂”。

关于轻类药的功用,《药对》的表述是:“轻可去实,麻黄、葛根之属是也。”要解此意,显然须弄清“轻”“实”之所指。

关于所言之“轻”,从其例举的麻黄、葛根来看,所指当为一类具有气味轻清、性能升散特点的药物。此如《圣济经》曰:“……轻剂所以扬之,即麻黄葛根之轻剂耳。麻黄味甘苦,用以为君者,以麻黄为轻剂,而专主发散,是以为君也。”再如《本草纲目》言:“盖麻黄乃太阳经药,兼入肺经,肺主皮毛;葛根乃阳明经药,兼入脾经,脾主肌肉。所以二味药皆轻扬发散,而所入迥然不同也。”至于相关方剂,《汤头歌诀》云:“葛根汤内麻黄襄,二味加入桂枝汤。轻可去实因无汗,有汗加葛无麻黄。”

历代对此二药的论述颇多,如《冯氏锦囊秘录》曰:“麻黄禀天地清阳刚烈之气,故味苦气温。气味俱薄,轻清而浮,阳也,升也,无毒。手太阴之药,入足太阳经,兼走手少阴阳明经。轻可去实,故疗伤寒,为解肌第一。”《本草通玄》也云:“麻黄轻可去实,为发表第一药,唯当冬令在表真有寒邪者,始为相宜。”《本草纲目》引李杲语曰:“干葛,其气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液,又解肌热,治脾胃虚弱泄泻圣药也。”《本草汇言》谓:“葛根之发散,亦入太阳,亦散风寒,又不同矣,非若麻、桂、苏、防辛香温燥,发散而又有损中气之误也;非若藁本、羌活,发散而又有耗营血之虞也……如伤风伤寒,温病热病,寒邪已去,标阳已炽,邪热伏于肌腠之间,非表非里,又非半表半里,口燥烦渴,仍头痛发热者,必用葛根之甘寒,清肌退热可也。”《本草正义》则言:“葛根,气味皆薄,最能升发脾胃清阳之气。”

关于所言之“实”,由上述二药的特性可知,轻类方药当主表实。如成无己言:“实为寒邪在表,皮腠坚实,荣卫胜,津液内固之表实,非腹满便难之内实也。”又如张从正言:“风寒之邪,始侵皮肤,头痛身热,宜解体表之邪,《内经》所谓轻而扬之也。痈、疮、疥、痤,皆宜取解表之法,发汗泄除,以毒烟熏,皆为轻剂。”再如李杲云:“六淫有余之邪,客于阳分皮毛之间,腠理闭拒,营卫气血不行,故谓之实,二药轻清,故可去之。”其后王肯堂说得更直白:“实谓寒邪在表,汗不出而腠密,邪气胜而表实。”

现今对“轻可去实”的解释有多种表述,或言“指风邪在表,形成实证,须用轻开肌表以去风邪的方药”,或言“指用轻清疏解的药物,可以解除外感表实证”,或言“指用轻扬宣散、解表发汗一类的方药治疗表证疾病”等。但认识一致的是:轻者,指药性质轻升浮、轻扬升散,能治疗病邪在表之证;实者,指邪客在表,腠理闭塞。

此外,轻剂还是一个比较概念,指方剂作用力度较轻缓者。如《伤寒论翼·制方大法》曰:“其间有轻重之分,下剂之轻者,只用气分药;下剂之重者,兼用血分药。酸苦涌泄,下剂之轻者,故芍药枳实为轻剂;咸苦涌泄,下剂之重者,故大黄芒硝为重剂。”《顾松园医镜》亦言:“及有急性者遭迟病,每更医杂投,欲速效而反速害;重病者用轻剂,如车薪杯水,不大胆而贻大祸。”

“轻可去实”之用

后世医家结合自身的临床实践,对“轻可去实”之义进行了延伸,应用范围不再局限于外感表证,而拓展至内伤杂病。

李时珍认同把能发汗解表作为轻剂的标准,但又提出“当作轻可去闭”的观点(此论实为不妥,因《药对》中已有“泄可去闭”之说),并把闭作表、里、上、下之分:“表闭者,风寒伤营,腠理闭密,阳气怫郁,不能外出,而为发热、恶寒、头痛、脊强诸病,宜轻扬之剂发其汗,而表自解也。里闭者,火热郁抑,津液不行,皮肤干闭,而为肌热、烦热、头痛、目肿、昏瞀、疮疡诸病,宜轻扬之剂以解其肌,而火自散也。上闭有二:一则外寒内热,上焦气闭,发为咽喉闭痛之证,宜辛凉之剂以扬散之,则闭自开。一则饮食寒冷,抑遏阳气在下,发为胸膈痞满闭塞之证,宜扬其清而抑其浊,则痞自泰也。下闭亦有二:有阳气陷下,发为里急后重,数至圊而不行之证,但升其阳而大便自顺,所谓下者举之也。有燥热伤肺,金气膹郁,窍闭于上,而膀胱闭于下,为小便不利之证,以升麻之类探而吐之,上窍通而小便自利矣,所谓病在下取之上也。”清代景日昣则曰:“轻可去实剂,有风热解表之法(麻黄汤、香苏散之类),有疮毒解散之法(败毒散、活命饮之类),有诸解之法(点、洗、蒸、灸、熨、烙、刺砭、导引、按摩皆汗法也)。”

“轻可去实”之理其实在《伤寒杂病论》中即有多处体现,其所载解表方剂大都轻清简约。而对此尤为推崇并发扬光大者当属后世的温病学家,甚至“轻可去实”成为温病的治法特色之一。如叶天士《温热论》言:“温邪……未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂。”另于《临证指南医案》中有“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”“轻浮苦辛以治肺”“上焦药,气味宜以轻”等记述,常用的药物有霜桑叶、金银花、连翘壳、薄荷、麻黄、荆芥穗、苦丁茶、杏仁、桔梗、梨皮、西瓜皮、菊花、枇杷叶等。此外,叶天士还用轻剂以清解三焦、清热透斑、宣通阳气、升散阳气等。吴瑭在总结叶氏经验的基础上,提出了“治上焦如羽,非轻不举”的精辟之见,另有“治上焦宜轻清,若用重剂药过病所,不伤肺阴,必耗心阳”“重邪上受,首先犯肺,治疗唯轻清疏化”等论述,认为祛邪之法当“随其所在,就近而逐之”“随其性而宣泄之,就其近而引导之”,并创立了辛凉平剂之银翘散、辛凉轻剂之桑菊饮、辛凉重剂之白虎汤等;还指出“肺位最高,药过量则过病所”“肺主一身之气,气化则湿亦化,湿气弥漫,本无形质,若以重浊滋味之药治之,愈治愈坏”,强调煎药“勿过煮,肺药主轻清,过煮则味厚而入中焦”。薛生白在《湿热病篇》17条中用黄连、苏叶治疗湿热证之呕恶不止者,谓:“以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。”王孟英对此注曰:“此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也……盖气贵流通,而邪气挠之。则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。唯剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通。设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,反先遭其克伐。”

关于其在内伤杂病中的应用,李杲有诸多经验之谈。其依从“风生升”之理,常选用味薄气轻、辛散轻扬的风药,如升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、独活、白芷、藁本等治疗脾胃病及杂病。清代《续名医类案》《柳选四家医案》《冷庐医话》《余昕鸿医案》等,及近现代许多医家的医案医话中都有不少以轻去实的案例记载。

对于小儿疾病的治疗,轻剂更为常用。如《一得集》谓:“小儿脏腑柔脆,药入不能运化,是以用药宜轻。如外感风寒之邪,解肌疏表之药,每味几分可矣。药味亦不宜多,如药多而重,则药反过病,病必不能愈也。”

“轻可去实”之识

综合历代所述,轻类方药大致具有以下特征:一是指药质轻,多选用植物药之花、皮、叶、子、穗等;二是指药性轻扬升散、走而不守,多为味薄气清之风药,即如李杲言“味之薄者,诸风药是也,此助春夏之升浮也”;三是指药味少,小方者居多;四是指用药量小,多少于常规用量;五是指药宜轻煎者;六是指治法用药轻巧灵动。但总体说来,轻剂的标准并不明晰,所体现的轻巧更像是一种用药风格:轻扬而不沉重,敏捷而不笨拙,活泼而不呆滞,清灵而不腻浊。具体而言,轻剂者用药质宜轻不宜重,味宜薄不宜厚,量宜小不宜大,组方则宜精不宜杂。

国医大师颜德馨对此有独到之见,曾谓:“轻可去实并不是常人所言的重病用轻药,避重就轻之义,也不是药味少、分量轻,而是其性轻扬、敏捷、活泼、清灵,其味宜薄,其量宜中,是以轻苦微辛流动之品,清灵平淡之药,拨动气机,以透泄实邪。”

鉴于上述,笔者有如下认识:

一者,从《药对》所述的语境来看,对十类药物功效的概括总体较为贴切,但也存在着概念不清、表述不妥的情况。所用为“可”而非“主”,似也提示此种总结并不全面。

二者,以轻剂治表实及上焦病证自易理解,而若用以治疗他类实证则只能作为一个选项,因实证多种多样,去实之法也丰富多彩,但以轻去实多非首选,不少实证也非其适用。

三者,以轻去实有着明显的局限性,因而不宜过于夸大其治疗作用,随意扩大其治疗范围。上述李杲例举之升举陷下之阳气、以探吐通肺窍以解下窍之闭,及景日昣所列诸解之法的内容等,似有穿凿附会之嫌。

四者,以轻去实为临证提供了一种思路与方法。也就是说,治实并不一定非要实打实、硬碰硬,用重剂猛攻峻逐,誓与邪气不两立,如此则可能“杀敌一千,自损八百”。而选用轻剂,以轻巧缓图,以小博大,也可收“四两拨千斤”之效。从一定意义上说,以轻去实、举重若轻是一种理念与功力,也是一种境界与智慧。

五者,对以轻去实方法的运用不能刻意而为,临证应根据具体情况,用药当轻则轻,当重则重,只是在用重时应考虑是否可以轻代之,最终还是应以方证相应、药病相宜为准则。(朱光 河南中医药大学)

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