□邢志峰河北中医学院陈艳从河北医科大学

笔者跟随国医大师李士懋先生临床学习近四年，李老倡导平脉辨证，临证重视脉诊在辨证论治中的作用。此患者为笔者从医以来第一例肝郁便秘，通过此病例，笔者愈加坚信李老的平脉辨证的思想就是学好中医的捷径，愈加坚信中医疗效的神奇。

李某，男，56岁。2014年7月28日首诊，主诉排便不畅一周，一日一行，成形不黏质可，未带脓血，省级医院检查未发现异常，食可，寐可，小便可，脉弦，舌可，愁苦貌。证属肝郁气滞，法宜疏肝解郁，方宗柴胡疏肝散加减。处方：柴胡10克，白芍药10克，川芎8克，陈皮6克，炙甘草6克，制香附15克，炒枳实10克，3剂。二诊：患者面带笑意述说排便较前明显通畅，无其他不适。脉弦减，舌可。嘱继服上方3剂，如服完后已无不适可停药。2015年夏季患者来诊治它病，述上诉便秘第二次服完就完全没有排便不畅感了。

便秘在周仲瑛主编的《中医内科学》是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。据此诊断为便秘无疑。

李老认为脉诊在四诊中的权重占50%~90%，通过脉诊可以定性、定位、定量、定势，李老称为四定。定性即指确定患者所患疾病的性质（寒热虚实）；定位就是确定疾病的位置，又称病所；定量就是判明邪正、寒热、虚实的程度；定势就是疾病的发展趋势。四定已明则证自出，证出则依证论治。病性已定则根据患者的寒热虚实确定用药的温凉补泻；病位已定则根据病所选择用药，病在上者选性升味薄之品、病在下者选性降味厚之品，病在经络者选入经络之品，病在脏在腑者则根据药物的归经选择；邪正、寒热、虚实的程度即疾病的发展趋势已定，则根据其确定药物的用量多少、君臣佐使的配伍以及方剂的奇偶之变。

李老诊病首分虚实，虚实以脉沉取有力无力别之，沉取有力为实、无力为虚。虚实即明则补泻即明。

当时见此病人时患者仅诉排便不畅感，通过问诊未发现其它有用信息，由于病例资料的短少，无法判明疾病的原因，更无从处方下药。后通过脉诊后，患者脉弦，沉取有力，脉弦，沉取有力，故知此病为实证，弦主肝郁、主痛、痰饮，再结合望诊愁苦貌，其它可，可知病位在肝、病性为实证，故诊断为肝郁。肝具有维持全身气机通畅的功能，肝郁则肝失疏泄，肝失疏泄则大肠气机郁滞，故患者排便不畅感即是由于肝郁所致。由于患者所病程度不甚，故选柴胡疏肝散以疏肝解郁，药量不宜大。患者服药3剂后排便较前明显通畅，说明辨证论治无误。(邢志峰陈艳从)