针灸治疗功能便秘规律分析
发布时间：2016-08-06 00:00:00
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科王慈，宗蕾
关键词 针灸；功能性便秘；随机；临床
功能性便秘（FC）是指排便困难，2次排便间隔大于3d，伴大便干燥、排便不尽感的一种疾病，排除器质性便秘及肠易激综合征（IBS）。根据流行病学调查资料提示，英国、美国、加拿大有10%～15%的患病率[1]，我国有2%～10%患病率[2]，呈逐年上升的趋势，严重影响患者生活质量。在搜索到的46篇文献中，明确针灸对于功能性便秘治疗疗效明确，皆优于聚乙二醇4000、果导片及乳果糖等西药。而随机对照试验为循证医学提供有力依据，故本文将针对46篇针灸治疗功能性便秘的临床随机文献进行整理。
文献的纳入与排除
搜索数据库中出版年限在2006—2015年的中文文献，检索词为“针灸”或“针”或“灸”和“功能性便秘”和“随机”。检索出文献88篇逐一筛查，排除样本量<60例的随机对照实验、剔除综述、病例报告、实验室研究，筛选出46篇符合要求的文章。细化功能性便秘西医分型，明确中医纳入标准目前，针灸治疗FC临床随机试验中西医纳入标准多为罗马Ⅲ（2006）诊断标准，收录46篇文章中以罗马III为诊断标准的占73.9%，西医分型在1999年罗马Ⅱ标准中便被分为慢传输型、出口梗阻型和混合型，出口梗阻型又被分为弛缓型和失迟缓型[3]，根据分类的不同针灸的取穴也应有所不同。根据神经阶段分布来看，慢传输型的主穴取穴应该以腹针为主，而出口梗阻型的取穴应该以尾骶部的穴位为主，纳入的46篇文章中仅有4篇[4-7]对针灸治疗西医功能性便秘细化到出口梗阻型，前2篇对纳入患者进行肛门直肠测压，钱雄杰等[6]还细化到弛缓型和失迟缓型的分型对应的取穴，而很多随机对照实验只是模糊的提到老年功能性便秘或严重功能性便秘，并未行肛门直肠测压，或者肠道排空时间的测定，减低针灸的针对性治疗效果。
另外，针灸作为一种中医的传统疗法，中医诊断标准尚不统一，纳入的文献中纳入中医诊断标准的文章也较少。46篇文章中仅有43.5%的文章纳入中医诊断标准，不足一半。中医对便秘分型的纳入标准也不统一，20篇有中医纳入标准的文章中，30%[8-13]选用1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，20%[14-17]参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》，10%[18-19]选用《中国慢性便秘的诊治指南》（2007扬州），还有5%[7]选择《中医消化病诊疗指南》为纳入标准，5%[20]选择“十五”国家级规划教材《中医内科学》，中医纳入标准多且杂没有相对权威可供临床参考的统一标准。46篇纳入文章中有4篇文章有中医辨证后的选穴却未写明中医诊断标准，仅靠医生的经验选穴治疗结果可能出现偏倚。
实验设计中的盲法与随机
盲法是在循证医学的实验中，为防止受研究者和研究者主观因素的影响，导致实验设计、资料收集或分析阶段容易出现信息偏倚，为避免此类偏倚所使用的一种手段，使得实验数据更具可靠性。纳入的46篇文章中仅有3篇提及盲法，分别是2篇[20-21]三盲和1篇[11]双盲，剩余文章中均未提及，故实验结果可能存在偏倚。
随机临床实验是评价干预措施疗效的金标准，是循证医学的基石，随机分组不是随意分组，是减少选择性偏倚的最佳方法，纳入文献中仅有8篇提及随机分组方法，其中运用中央随机方法的5篇[20-24]，随机数字表法2篇[11，25]，中心分层区组的随机化方法1篇[26]，随机卡分法1篇[40]。其余文章在正文中均未明确提出随机分组方法。整理选穴规律，优化治疗效果在纳入的文献中选取天枢穴的文献最多可达91%，可见天枢穴对功能性便秘的治疗效果。其余针灸治疗功能性便秘的主要取穴分别是上巨虚（76.1%）、大肠俞（58.7%）、足三里（45.7%）、支沟（32.6%）、腹结（19.57%）等，天枢为大肠募穴，临床上最为常用，疗效肯定，且有实验证明深刺天枢能有效缩短功能性便秘的起效时间，且深刺组在改善便秘疗效上亦优于浅刺组[24]，大肠俞为大肠经的俞穴，而俞募配穴更可增强疗效，使“阴平阳秘”，《素问·阴阳应象大论》中有云：“善用针者，从阴引阳”，明确指出俞募配穴可平衡阴阳，而上巨虚为大肠下合穴，“合治内腑”故合穴对于六腑病的治疗作用明确。
另外，根据便秘西医分型来看，出口梗阻型的选穴，取次髎、下髎、长强等穴来治疗效果也十分明确[4-7]，应加强分类后在对应取穴，慢传输型应该以腹部穴位深刺为主，而出口梗阻型应该以尾骶部穴位为主，以增强治疗效果。作为中医的治疗方法，针灸辨证后的配穴和具体的操作方法也尤为重要。纳入文章中仅有13篇文章加入了中医辨证后的穴位加减，热秘主要取曲池、合谷（泄）[10，12-13，15-16，18，25，27-29]，气秘多取中脘、太冲（泄）[15，18，28]，气虚秘加脾俞、气海（补）[15-16]，冷秘灸关元[15，18]，中西医结合更有效地提高针灸治疗功能性便秘的疗效。疗法多样，临床选择更多针灸对于功能性便秘的疗法种类繁多，为临床治疗功能性便秘提供了新的钥匙。纳入文献中39.1%的试验运用电针方法，50%以疏密波，频率2Hz/15Hz，电流强度为0.5mA，留针30min[22-24，30-35]为主。根据辨证使针灸相结合的文章有4篇，其中结合灸法多为冷秘的情况下加用灸法[15，18]，另外针灸结合中药敷脐或结合中药口服均优于西药对照组或临床常用的中药对照组[12，15，18，29，36]，中药敷脐药物选用：大黄1g，厚朴0.5g，小茴香0.5g，香附0.5g[15，18]。还有温针灸疗法4篇[10，37-39]，温针灸多用于慢性老年性阳虚患者。
另外，还有比较少运用于临床的一些针灸治疗方法，试验亦证明了治疗的有效性，余卫华[14]运用电温灸器治疗慢性功能性便秘优于温针灸组，陈素华[8]运用火针结合加味济川煎治疗老年性阳虚便秘，方法：
用酒精灯将针烧至白亮，迅速刺入穴位，深度多为0.5～1寸，速刺速出，结合加味济川煎，结果优于西沙比利、乳果糖口服液，钱雄杰等[6]使针灸联合生物反馈治疗出口梗阻性便秘结果证明优于对照组（单纯生物反馈组），丘文静[40]运用浮针治疗老年顽固性便秘，找到腹部及大腿部紧硬、条索、结节状点进行浮针治疗，将浮针放入进针器卡槽，把浮针射入皮下浅筋膜层，从进针器取出浮针，手持针柄推进待完全进入皮下后，以拇指为支点左右扫散使结节散的一种办法，此法经试验证明，该治疗效果优于果导片。
总结与展望
从近十年针灸治疗功能性便秘的随机临床试验来看，首先西医分型不够细化针对性不强，分型笼统可能致使临床取穴不明确对应性不强，另外针灸在便秘的中医纳入标准上不明确，选择较多，再者在试验的研究设计方面对盲法、随机具体方法的提及甚少可能使试验数据出现偏倚，给循证医学提供的证据相对较弱，另外对针灸治疗功能性便秘，对生活质量的改善、意向性的分析仍旧十分欠缺。
针对以上问题作出展望，首先，细化西医对功能性便秘的分型，有针对性的取穴，明确西医分型对便秘取穴的影响；其次统一中医纳入标准，对中医在便秘的分型作出系统分类；其三，加强盲法、随机方法在临床试验设计上的应用，使结果减少偏倚，加大样本量，做多中心大样本量RCT，为临床循证医学提供依据，最后，实验可纳入生活质量评分量表或纳入意向性分析，对针灸治疗功能性便秘提出更高的临床指导。
参考文献
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关键词 针灸；功能性便秘；随机；临床
功能性便秘（FC）是指排便困难，2次排便间隔大于3d，伴大便干燥、排便不尽感的一种疾病，排除器质性便秘及肠易激综合征（IBS）。根据流行病学调查资料提示，英国、美国、加拿大有10%～15%的患病率[1]，我国有2%～10%患病率[2]，呈逐年上升的趋势，严重影响患者生活质量。在搜索到的46篇文献中，明确针灸对于功能性便秘治疗疗效明确，皆优于聚乙二醇4000、果导片及乳果糖等西药。而随机对照试验为循证医学提供有力依据，故本文将针对46篇针灸治疗功能性便秘的临床随机文献进行整理。
文献的纳入与排除
搜索数据库中出版年限在2006—2015年的中文文献，检索词为“针灸”或“针”或“灸”和“功能性便秘”和“随机”。检索出文献88篇逐一筛查，排除样本量<60例的随机对照实验、剔除综述、病例报告、实验室研究，筛选出46篇符合要求的文章。细化功能性便秘西医分型，明确中医纳入标准目前，针灸治疗FC临床随机试验中西医纳入标准多为罗马Ⅲ（2006）诊断标准，收录46篇文章中以罗马III为诊断标准的占73.9%，西医分型在1999年罗马Ⅱ标准中便被分为慢传输型、出口梗阻型和混合型，出口梗阻型又被分为弛缓型和失迟缓型[3]，根据分类的不同针灸的取穴也应有所不同。根据神经阶段分布来看，慢传输型的主穴取穴应该以腹针为主，而出口梗阻型的取穴应该以尾骶部的穴位为主，纳入的46篇文章中仅有4篇[4-7]对针灸治疗西医功能性便秘细化到出口梗阻型，前2篇对纳入患者进行肛门直肠测压，钱雄杰等[6]还细化到弛缓型和失迟缓型的分型对应的取穴，而很多随机对照实验只是模糊的提到老年功能性便秘或严重功能性便秘，并未行肛门直肠测压，或者肠道排空时间的测定，减低针灸的针对性治疗效果。
另外，针灸作为一种中医的传统疗法，中医诊断标准尚不统一，纳入的文献中纳入中医诊断标准的文章也较少。46篇文章中仅有43.5%的文章纳入中医诊断标准，不足一半。中医对便秘分型的纳入标准也不统一，20篇有中医纳入标准的文章中，30%[8-13]选用1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，20%[14-17]参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》，10%[18-19]选用《中国慢性便秘的诊治指南》（2007扬州），还有5%[7]选择《中医消化病诊疗指南》为纳入标准，5%[20]选择“十五”国家级规划教材《中医内科学》，中医纳入标准多且杂没有相对权威可供临床参考的统一标准。46篇纳入文章中有4篇文章有中医辨证后的选穴却未写明中医诊断标准，仅靠医生的经验选穴治疗结果可能出现偏倚。
实验设计中的盲法与随机
盲法是在循证医学的实验中，为防止受研究者和研究者主观因素的影响，导致实验设计、资料收集或分析阶段容易出现信息偏倚，为避免此类偏倚所使用的一种手段，使得实验数据更具可靠性。纳入的46篇文章中仅有3篇提及盲法，分别是2篇[20-21]三盲和1篇[11]双盲，剩余文章中均未提及，故实验结果可能存在偏倚。
随机临床实验是评价干预措施疗效的金标准，是循证医学的基石，随机分组不是随意分组，是减少选择性偏倚的最佳方法，纳入文献中仅有8篇提及随机分组方法，其中运用中央随机方法的5篇[20-24]，随机数字表法2篇[11，25]，中心分层区组的随机化方法1篇[26]，随机卡分法1篇[40]。其余文章在正文中均未明确提出随机分组方法。整理选穴规律，优化治疗效果在纳入的文献中选取天枢穴的文献最多可达91%，可见天枢穴对功能性便秘的治疗效果。其余针灸治疗功能性便秘的主要取穴分别是上巨虚（76.1%）、大肠俞（58.7%）、足三里（45.7%）、支沟（32.6%）、腹结（19.57%）等，天枢为大肠募穴，临床上最为常用，疗效肯定，且有实验证明深刺天枢能有效缩短功能性便秘的起效时间，且深刺组在改善便秘疗效上亦优于浅刺组[24]，大肠俞为大肠经的俞穴，而俞募配穴更可增强疗效，使“阴平阳秘”，《素问·阴阳应象大论》中有云：“善用针者，从阴引阳”，明确指出俞募配穴可平衡阴阳，而上巨虚为大肠下合穴，“合治内腑”故合穴对于六腑病的治疗作用明确。
另外，根据便秘西医分型来看，出口梗阻型的选穴，取次髎、下髎、长强等穴来治疗效果也十分明确[4-7]，应加强分类后在对应取穴，慢传输型应该以腹部穴位深刺为主，而出口梗阻型应该以尾骶部穴位为主，以增强治疗效果。作为中医的治疗方法，针灸辨证后的配穴和具体的操作方法也尤为重要。纳入文章中仅有13篇文章加入了中医辨证后的穴位加减，热秘主要取曲池、合谷（泄）[10，12-13，15-16，18，25，27-29]，气秘多取中脘、太冲（泄）[15，18，28]，气虚秘加脾俞、气海（补）[15-16]，冷秘灸关元[15，18]，中西医结合更有效地提高针灸治疗功能性便秘的疗效。疗法多样，临床选择更多针灸对于功能性便秘的疗法种类繁多，为临床治疗功能性便秘提供了新的钥匙。纳入文献中39.1%的试验运用电针方法，50%以疏密波，频率2Hz/15Hz，电流强度为0.5mA，留针30min[22-24，30-35]为主。根据辨证使针灸相结合的文章有4篇，其中结合灸法多为冷秘的情况下加用灸法[15，18]，另外针灸结合中药敷脐或结合中药口服均优于西药对照组或临床常用的中药对照组[12，15，18，29，36]，中药敷脐药物选用：大黄1g，厚朴0.5g，小茴香0.5g，香附0.5g[15，18]。还有温针灸疗法4篇[10，37-39]，温针灸多用于慢性老年性阳虚患者。
另外，还有比较少运用于临床的一些针灸治疗方法，试验亦证明了治疗的有效性，余卫华[14]运用电温灸器治疗慢性功能性便秘优于温针灸组，陈素华[8]运用火针结合加味济川煎治疗老年性阳虚便秘，方法：
用酒精灯将针烧至白亮，迅速刺入穴位，深度多为0.5～1寸，速刺速出，结合加味济川煎，结果优于西沙比利、乳果糖口服液，钱雄杰等[6]使针灸联合生物反馈治疗出口梗阻性便秘结果证明优于对照组（单纯生物反馈组），丘文静[40]运用浮针治疗老年顽固性便秘，找到腹部及大腿部紧硬、条索、结节状点进行浮针治疗，将浮针放入进针器卡槽，把浮针射入皮下浅筋膜层，从进针器取出浮针，手持针柄推进待完全进入皮下后，以拇指为支点左右扫散使结节散的一种办法，此法经试验证明，该治疗效果优于果导片。
总结与展望
从近十年针灸治疗功能性便秘的随机临床试验来看，首先西医分型不够细化针对性不强，分型笼统可能致使临床取穴不明确对应性不强，另外针灸在便秘的中医纳入标准上不明确，选择较多，再者在试验的研究设计方面对盲法、随机具体方法的提及甚少可能使试验数据出现偏倚，给循证医学提供的证据相对较弱，另外对针灸治疗功能性便秘，对生活质量的改善、意向性的分析仍旧十分欠缺。
针对以上问题作出展望，首先，细化西医对功能性便秘的分型，有针对性的取穴，明确西医分型对便秘取穴的影响；其次统一中医纳入标准，对中医在便秘的分型作出系统分类；其三，加强盲法、随机方法在临床试验设计上的应用，使结果减少偏倚，加大样本量，做多中心大样本量RCT，为临床循证医学提供依据，最后，实验可纳入生活质量评分量表或纳入意向性分析，对针灸治疗功能性便秘提出更高的临床指导。
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