医案：抑肝畅腑，调肠疗便秘

　　贾某，女，33岁，于2013年7月9日初诊。

　　主诉：大便困难6年余。患者六年前因工作压力大出现排便不畅，二三日一行，便质不燥，排便后仍有便意，情绪不畅则加重，曾服用麻子仁丸及疏肝解郁颗粒疗效不显。现便秘依旧，腹胀，矢气频频，双乳胀痛，善叹息，情志抑郁，食后胃脘胀满，纳差，乏力，腰困，睡眠欠佳，苔厚腻，脉弦滑。郭诚杰辨证为气秘，属肝旺胃气虚弱型。予疏肝解郁，畅腑通便为治则。予四逆散加减。

　　处方：柴胡10克，枳实12克，白芍15克，佛手12克，白术10克，生山药12克，焦三仙各15克，炒鸡内金10克，肉苁蓉12克，生甘草9克，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

　　二诊（2013年7月14日）：大便不爽、乳痛及胃脘胀满稍有改善，睡眠好转，食欲增加，但仍腹胀，脉略数。上方更枳实为枳壳20克，加炒莱菔子15克，共5剂。

　　三诊（2013年7月19日）：大便通畅，已无胃胀、腹胀、乳痛等症，睡眠、饮食均正常。续服上方5剂，以巩固疗效。电话随访大便不爽未再出现。

　　临床思辨：《内经》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”若肠失传导，糟粕内停，便秘则生。郭诚杰据患者便质不干，有便不净感断定并非燥屎，情绪不畅则加重，双乳胀痛，腹胀，纳差，食后胃胀，认定便秘乃肝郁及胃气虚弱所致。肝气不舒，气机壅滞，肠腑失于通畅；胃气虚弱，通降乏力，不能助肠道气机下行。故治疗应疏肝畅腑，益胃调肠。郭诚杰认为睡眠欠佳系胃肠不通而为，胃腑健运，肠道通畅，睡眠自会好转。方用四逆散疏肝解郁，枳实、佛手、炒莱菔子行气畅腑消胀，助通便，白术、生山药、生甘草补益胃气，焦三仙、炒鸡内金消食化滞，肉苁蓉既润肠助通便，又补肾阳、益精血治肾虚腰困。二诊中患者仍腹胀，遂将枳实改枳壳，加炒莱菔子增行气消胀之力，枳壳较枳实性缓，不伤正，虚证、实证均可用，且长于宽中行气，既助柴胡疏肝理气，又可避免胃气损伤。