中药保留灌肠治疗放射性直肠炎

放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤经放射治疗后引起的直肠炎症性病变，因直肠移动度较差，腹、盆腔恶性肿瘤经放射治疗后可导致直肠黏膜损伤，形成闭塞性血管内膜炎而引起直肠黏膜糜烂、溃疡或出血，严重者可诱发直肠狭窄或瘘管形成。随着放射治疗在腹、盆腔恶性肿瘤治疗中的广泛应用，该病的发病率亦呈逐年增高的趋势。本病是肛肠科临床中较常见的肠道疑难病症之一，因其病情反复、病性顽固，迁延难愈，严重影响着患者的生活质量，亦为其带来一定的心理负担。

药物保留灌肠采用经肛门局部给药的方式，使药液直达病所，直接作用于受损肠黏膜表面，以其针对性强、起效迅速等优点，可达到改善直肠局部黏膜组织的血液循环、增强肠上皮细胞的再生更新能力、促进肠黏膜修复与溃疡愈合的目的。然而西药灌肠主要以改善临床症状，如止血、止痛、抗炎为法，多以抗生素及激素类药物为主，尚存在疗效不确切、病情易反复及不良反应明显等劣势。中医中药在辨证施治的同时可达到标本同治、攻补兼施的目的，在治疗本病方面优势显著。

1病因病机

直肠肠壁组织经放射线照射后可引起肠道屏障功能障碍，抑制肠黏膜细胞更新，促进血管内皮细胞坏死脱落，使血管通透性增加，引起肠壁微血管内血栓形成，肠黏膜充血、水肿及炎细胞浸润，诱发闭塞性动静脉内膜炎，导致肠壁缺血、黏膜糜烂、溃疡形成。肠镜下表现为肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者可出现肠壁间质纤维化、肠腔狭窄或瘘道形成。临床上患者多以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、骶尾部疼痛等为主要表现。

中医学虽无放射性直肠炎的病名，但结合其临床表现应归属于“下痢”“泄泻”“便血”“肠癖”等范畴。中医学认为放射线属“火热毒邪”，长期经放射线照射，可致热毒蕴结肠腑，邪毒滞留积聚，火热毒邪灼伤大肠气血，热伤肠络，邪入血分，导致大肠传导失司，脾失健运，湿邪不化，湿热交结，下迫大肠，热迫血行，络损血溢，肉腐成脓而出现腹泻、黏液脓血便等症;热迫大肠，气机壅滞，腑气不通则腹痛、里急后重。肿瘤患者本已正气虚损，气血亏虚，无力御邪，加之毒邪外侵，正气不足，而后邪气踞之，因此更易耗气伤阴，正气益亏，气血凝滞，日久则疾病缠绵难愈。因此本病多属本虚标实，虚实夹杂之证。病性以热、毒、湿、瘀为主，后期则正气亏虚、虚中夹瘀。病位在大肠，与脾胃及小肠关系密切，其病机为热毒蕴结、瘀阻脉络、湿热内蕴、中虚气弱。因此治疗时应以扶正祛邪为法，祛邪着重清热解毒、利湿行气、化瘀止血，扶正则应健脾补虚、固护正气。

2治法与用药

2.1清热解毒，利湿祛邪，化腐敛疮

放射线属火热毒邪，热毒之邪乃致病之本。火为阳邪，热毒弥漫，熏灼肠腑，脂络受损，发为肿疡，肉腐成脓，而后见黏液脓血便。毒邪侵及脾胃，则水液失于运化，聚而生湿，湿由中生，湿热搏结，下注肠道，则见下痢之症。因此治疗时应以清热解毒、利湿祛邪为第一要务。尤其疾病急性发作或预防性用药更应以解毒祛湿为法，清解肠道的瘀浊毒邪，以待湿退毒解而痢止。白头翁汤为首选方药，清热解毒，凉血燥湿止痢，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云:“热利下重者，白头翁汤主之……下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”该方为治疗湿热毒痢的经典要方，其中白头翁苦寒能入阳明血分，凉血止痢;秦皮苦寒而性涩，可凉肝益肾而固下焦;黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠，能降泄一切有余之湿火，为治痢要药;而黄柏擅清下焦湿热，且滋阴降火，解毒敛疮。四药共用，以其“寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也”。欲增强解毒之功，亦可加入蒲公英、败酱草、金银花等药，蒲公英清热解毒，消痈散结，主治内外热毒疮痈诸症，现代药理研究显示，该药具有抗菌、抗炎、抗肿瘤且提高免疫功能等作用［1］;败酱草性微寒味苦，清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛，“治肠炎下痢”;金银花凉血而解血分热毒，可疗血痢便血，与上药相伍，共奏祛瘀排脓、解毒疗疮之功。

2.2化瘀止血，行气止痛，急则治标

放射线侵及肠道，火热毒邪郁积下焦，窜入营血，热迫血行，血不循经，溢于脉外则便血;邪滞于中，肠道气机壅滞，腑气不通，闭塞滞下，气血凝滞，与湿热相搏则发为腹痛、泄泻之症。放射性直肠炎以腹痛、黏液脓血便为主症，因此治疗时应强调止血、止痛以治其标;同时，邪毒入里，壅滞气血，血热成瘀，若疾病日久，则久病成瘀，治疗时亦可佐以活血化瘀之品，瘀血不去，新血不生，除瘀血可以改善肠道局部微循环障碍，促进黏膜修复。虽该病以腹泻为主要症状，但临证时应以祛邪为主，避免使用大量涩肠止泻之品，以免毒邪滞留，迁延难愈。

止血药种类较多，可分别选择凉血止血、化瘀止血、收敛止血等药物，其中地榆、槐花清热凉血以止血;三七散瘀血，“止血而不留瘀，化瘀而不伤正”，消肿止痛，同时具有较好的抗肿瘤［2］与抗辐射［3］的作用;白及性寒味苦，质黏而涩，收敛止血，消肿生肌，为治疗溃疡性出血之要药;仙鹤草收敛止血、解毒止痢，出血症不论寒热虚实皆宜;大黄凉血止血，活血化瘀，“主治下痢赤白，里急腹痛”，以上诸药均可选用。腹泻日久，湿热下利，气机不畅，则可见里急后重之症，“木香乃三焦气分之药，能升降诸气”“大肠气滞则后重，下焦气滞者宜之，乃塞者通之也”，故佐木香行大肠之气滞，为治疗湿热泻痢里急后重之要药。

2.3健脾补虚，滋阴养血，固护正气泄泻之本，无不由于脾胃。元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，脾胃为后天之本，气血生化之源，正气实而后能滋养元气。肿瘤患者本已正气亏虚，外加火热毒邪之放射线外侵，壮火食气，则加剧其伤阴耗气之势;疾病后期，病情迁延，久病伤正，虽病已缓，脓血便轻，但阴血已伤，故正虚为疾病之本，故正虚邪实，虚实夹杂为主要病机。治疗时不可一味攻邪，应时时不忘固护正气，忌大施苦寒攻伐之品。

火热毒邪直中肠腑，胃肠功能失司，脾胃功能受损，脾失健运，湿邪内生，湿与热结，湿热下注则腹泻，故健脾补虚以利湿为其主要治法，脾健则湿可化，湿化则泻可止。黄芪、白术、甘草之属为健脾之代表，补气扶正以祛邪，且该类药物具有不同程度的免疫活性作用，可显著增强和调节机体的免疫功能［4］。黄芪味甘性温，健脾补虚，为补中益气之要药，亦可托毒敛疮生肌，尤适用于肠道脓疮久溃不敛者。现代研究［5］认为，黄芪对放射线照射后的组织损伤有明显的保护及修复作用;白术入脾胃二经，和中益气，培土燥湿，祛脾胃中湿;甘草性平味甘，补脾益气，兼清热解毒，调和诸药，其主要成分可抗炎抗菌、保护黏膜、抗溃疡，其中甘草次酸有类皮质激素之效［6］，可有效抑制肠壁黏膜水肿与炎性渗出，缓解肠壁的过敏反应。三药合用，补气健脾升阳，燥湿敛疮生肌，扶助正气。疾病日久，病势已缓，长期火热毒邪外侵，阴津气血耗伤，气血不足以濡养经脉，且患者肠道清浊不分，局部循行受阻，气滞血凝，血败肉腐，治疗时亦可适量加入当归、白芍及鸡血藤等养血活血之品，使瘀去新生，活血而不伤正，促进肠道黏膜修复。

3操作方法

灌肠时，舒适的临床操作，以及适宜的插入深度，缓和的灌药速度，充足的保留时间对疾病的治疗均可起到至关重要的作用。灌肠前应保证患者排空大便，以延长药液保留时间。灌肠时间宜选择晨起便后和晚上睡前，患者取侧卧位，稍垫高臀部，双腿弯曲，肛管插入深度以15～20cm为宜，因乙状结肠容量较大，可避免因药液对直肠的刺激作用而引起排便反射，亦可选择质地柔软的导尿管或吸痰管代替肛管以更好的顺应直肠的弯曲度，操作动作应轻柔，灌肠速度应缓慢，确保患者无不适感为宜，如有便意，应指导患者轻微提肛，深呼吸，分散其注意力以延长药液保留时间，药液保留以30～60min为宜。药液温度以37～39℃为宜，避免温度过高或过低对肠壁产生刺激。灌肠后嘱患者反复更换体位，保证药液在肠道内均匀分布，亦可根据肠壁不同侧面的病变严重程度选择不同体位，以确保药液充分覆盖病损黏膜。

4病案举例

患者，女，62岁，2016年2月3日初诊。主诉:腹泻伴黏液脓血便半年余。患者半年余前因宫颈癌于当地医院行放疗后出现腹泻，大便日行5～8次，粪质稀薄，粪中混杂黏液脓血，时有腹痛，肛门坠胀疼痛等不适，曾于当地医院就诊，肠镜检查示:直肠黏膜严重充血水肿，糜烂，广泛出血点，黏膜表面覆盖白色冻状黏液，曾予地塞米松、抗生素等药物保留灌肠治疗，症状反复，病情迁延。刻下:腹泻，大便每日5～8次，黏液脓血便，间断性腹痛，便后痛减，肛门坠胀疼痛，疲乏，呈焦虑状态，纳寐差，小便调。舌暗红，舌下脉络迂曲红紫，苔黄腻;脉细弱。辨证:脾虚湿盛，气滞血瘀，毒邪内蕴;治法:健脾利湿、化瘀止血，行气止泻，解毒敛疮，灌肠方:黄芪25g，白头翁25g，炒白术20g，当归20g，白芍15g，黄连12g，黄柏20g，败酱草25g，蒲公英20g，地榆20g，仙鹤草15g，白及15g，槐花15g，木香12g，甘草20g。14剂，水煎至400mL，每日2次，每次200mL保留灌肠，每次保留30～60min，向患者及家属详细交代灌肠相关事宜。2016年2月17日二诊，治疗后患者腹泻次数明显减少，大便每日1～3次，质可稍成形，无明显便血，便中仍见黏液，情绪较前明显好转。

灌肠方部分药物减量:白芍12g、黄连9g、黄柏12g、败酱草20g、蒲公英15g、地榆12g、仙鹤草12g、白及9g、木香9g。保留灌肠方法同前。2016年3月2日三诊。患者病情明显缓解，大便基本正常，每日行1～2次，质可成形，无其他不适，嘱患者继续予原方保留灌肠2周。2016年3月16日四诊，患者大便每日1～2次，质软成形，无黏液脓血，无腹痛腹胀，小便可。

来源：北京中医药作者：李宇飞贝绍生李华山