龚雨萍治疗溃疡性结肠炎经验
发布时间：2017-12-20 00:00:00
龚雨萍主任从事中医脾胃内科临床与实践30余年，在治疗慢性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等消化道疾病方面积累了丰富的临证经验。近年来溃疡性结肠炎的发病率和诊断率逐年增高［1-2］，目前已成为消化系统常见疾病及疑难病。龚主任治疗溃疡性结肠炎提出了一系列独到的辨病辨证观点，总结归纳出一套内外联用的理论。2年来，笔者跟随龚主任临证学习，可谓受益颇多，兹对龚主任临床治疗溃疡性结肠炎的经验总结如下。
1病因病机
溃疡性结肠炎是以腹泻黏液脓血便、里急后重、腹痛等为主要临床表现的慢性肠道疾病。该病《内经》中称“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。《诸病源候论·痢病候》将痢疾分为“赤白痢”“脓血痢”“冷热痢”“休息痢”等21种痢疾候，并在病机方面提出“痢由脾胃肠虚……肠虚不复，故赤白连滞……血痢者，热度折于血，入大肠故也”。强调热毒致病。中医学整体观念认为人体是一个有机整体，五脏六腑的经络气血相互联系。生理情况下体内各脏腑组织共同配合，病理情况下也相互影响。
龚主任认为溃疡性结肠炎病机特点为脾胃虚弱为其本，湿热邪毒为其标，而瘀血阻络是贯穿始终的基本病机。脾虚乃为本病的发病之本。脾虚失运的病机可贯穿在溃疡性结肠炎的各个病理阶段，尤其是长期患病及素体虚弱的患者表现明显。
2治法治则
2．1健脾与清肠并用本病由于病因病机认识的趋同，决定了其辨证施治原则的一致性，故以补益脾胃、清热化湿、活血化瘀为治疗大法。
龚主任所创健脾清肠方是基于中医对其的认识及临床病理特点，遵守《内经》之“热者寒之”等治疗原则，结合刘河间“行血则便脓自愈”与李用粹“恶血不行侵入肠间而成痢疾当祛瘀”等理论所创立。以党参、炙黄芪为君药健脾益气治其本，如《草本正义》曰:“党参力能补脾养胃、润肺生津、健运中气，本与人参不甚相远。”又贾所学《药品化义》中曰:“黄芪性温，能升阳，味甘淡，用蜜炒又能温中，主健脾，故内伤气虚，少用以佐人参，使补中益气，治脾虚泄泻、疟疾日久、吐衄肠血、诸久失血后及痘疹惨白。”马齿苋、生地榆为臣药，清热解毒、凉血止血以治其标，《本草纲目》曰“马齿苋所主诸病，皆只取其散血消肿之功也”，又曰“地榆治下焦热、治大小便血证、止血取上截切片，炒用其梢则能行血”;佐以参三七、白及则可加强泄热作用，《本草经疏》曰:“白及苦能泄热，辛能散结，痈疽皆由荣气不从、逆于肉里，所生败疽伤阴、死肌皆热壅血瘀所致，故悉主之也。”加强凉血止血之功，并以止血不留瘀而辅以茯苓、陈皮、木香健脾理气;甘草调和诸药共奏健脾化湿、清热化瘀之功效。
2．2肝主疏泄，疏肝以调脾胃龚主任认为精神情志活动，除由心所主之外，还与肝的关系极为密切。从肝的生理功能来看，主疏泄而调情志，性喜条达，具刚柔曲直之性，能斡旋敷布一身之阴阳气血。肝木冲和，气机畅达，则能气血平和，情悦神安。一旦情志波动，失其常度，使其疏泄失职、气机郁滞，并由气郁可致湿、食、痰、火、血诸郁，变生多端。而肝与脾胃之间关系十分紧密，五行中属木与土，功能上肝能促进脾胃的运化。因此，肝木之气郁结，势必泄诸症迭起，疏肝之品喜用柴胡、郁金、香附、八月札、佛手、枳壳之类，肝体阴而用阳故又配以味酸之白芍柔肝敛肝。
2．3口服与灌肠联合用药鉴于国内溃疡性结肠以左半结肠型为主的特点，结合中医学内病外治的理论，龚主任主张采用肠道局部给药［3］。药力能较长时间作用于病变部位又能改善患者依从性。中药灌肠局部用药收敛生肌、清热解毒，以达内外同治，整体与局部相结合。
清代吴尚先有云:“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”目前认为中药灌肠的机制是灌肠药物在肠道内主要以被动转运的方式被吸收，可很快地提高病变部位药物浓度和血药浓度，改善局部血运，保护肠道溃疡面，促进炎症吸收和溃疡愈合［4-6］。龚主任所拟中药灌肠方由青黛、三七、马齿苋等药味组成。方中青黛为君药，具有清热解毒凉血之功;三七、马齿苋为臣药，三七活血化瘀、祛腐生肌、止血而不留瘀，马齿苋清热解毒。共奏清热解毒、化瘀止血、祛腐生新愈疡之功效。
2．4活血化瘀药物贯彻始终中医学认为“久病入络为血瘀”，该病久痢不愈，或病情反复，时发时止，肠之脂膜反复被损，又有伏邪积垢不去，蓄积而为瘀血，瘀血内阻，使气血运行受阻，不通则痛，故腹痛明显。龚主任无论在口服方还是灌肠方中均不忘用活血化瘀的药物，如地榆治疗各种血热出血，长于凉血收敛止血，且作用偏于下焦，为治便血、痔血、血痢的要药。三七既擅止血，又擅化瘀，药效卓著，有止血不留瘀、化瘀不伤正之特点，为血症良药，广泛用于体内外各类出血。对于病情严重或迁延时间较长的患者，龚主任还会辨证施治加用丹参、牛膝、川芎、莪术、路路通等活血药物。
3验案举隅
孙某，男，23岁。初诊日期:2017年3月10日。患者反复黏液脓血便9个月，加重2天。患者于去年11月时进食海鲜后出现左下腹疼痛，解黏液脓血便，里急后重，无发热。于上海某三甲医院就诊，查肠镜示:直肠、乙状结肠充血糜烂，散在小溃疡，肠镜诊断为溃疡性结肠炎(活动期)。病理示:(直肠、乙状结肠)急慢性炎伴淋巴滤泡形成。予以SASP(柳氮磺吡啶)(1．0g，2次/天)口服及SASP、地塞米松(1次/晚)灌肠治疗。治疗2个月后腹痛及黏液脓血便消失，患者不予以重视，不规则服药。2天前患者服用奶制品后出现腹胀腹痛，下痢脓血，伴有黏冻、色白、腥臭、腹泻不爽，无发热。肠镜示:直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，伴有散在的细小溃疡，表面有脓苔附着，肠镜诊断为:溃疡性结肠炎(活动期)。刻诊:左下腹胀痛;解黏液脓血便，赤白脓血相杂，成形，1日3行，腥臭，肛门灼热，里急后重;食入欲吐，胃脘胀满，口苦口干;尿短黄，寐尚安;舌红、苔黄腻，脉细。体检:T36．8℃;腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及;肠鸣音5次/分。
西医诊断:溃疡性结肠炎(活动期);中医诊断:痢疾;辨证:脾胃虚弱，湿浊内生，气机不畅，血脉瘀阻;治法:清热除湿，活血化瘀;方以芍药汤合六君子汤加减。处方:白芍30g，炙甘草9g，黄芩9g，秦皮9g，生地榆30g，参三七6g，马齿苋30g，炙黄芪30g，党参15g，茯苓15g，苍术12g，白术9g，陈皮9g，半夏9g，木香12g，砂仁(后下)6g。
灌肠方:生地榆30g，马齿苋30g，苦参30g，三七粉2g，青黛粉3g。灌肠，1次/晚。
西药:SASP片1．0g，2次/天，口服。忌生冷海鲜及奶制品，每晚灌肠时，药温以30～40℃较为适宜，适当提高臀位。
二诊(3月24日):黏液脓血较前明显好转，偶带脓血，大便成行，每天1行;腹痛缓解，胃脘痞满，不欲饮食，小便调，寐尚安;舌质淡红、苔薄黄腻，脉细。治宗前法，仍拟前方出入:原方加厚朴9g、莱菔子30g、鸡内金15g、生薏苡仁15g、熟薏苡仁15g。灌肠方同上。嘱患者续服SASP片剂。
三诊(4月2日):黏液脓血便及腹痛基本消失，大便成型，每天1行，小便调;纳可，寐安;舌淡红、苔薄白，脉细。治宗前法，仍拟前方出入:原方去鸡内金、莱菔子、白芍、苍术，加白及3g。清肠栓1粒，纳肛，1次/晚。SASP片1．0g，3次/天，口服。
按患者因饮食不节、起居不时，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能疏化，乃至合污下降而泻利作矣。即脾胃虚弱，饮食失慎，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，导致湿热毒邪壅结大肠，肠道气机不畅，血脉瘀阻，脂络受损，腐败成脓，继而出现泻下赤白脓血;湿热阻滞，肠道受损，气机不利，故有里急后重、腹痛之症。方用四君子汤补益脾胃;苍术、半夏燥湿;黄芩、马齿苋、秦皮清湿热;生地榆、参三七清肠凉血;芍药、甘草缓急止痛;陈皮、木香、砂仁理气。目前患者胃脘痞满，不欲饮食，考虑湿热积聚胃脘兼饮食积滞，故予以薏米仁、厚朴清热化湿，莱菔子、鸡内金消食导滞。
来源：上海中医药杂志作者：高静龚雨萍
1病因病机
溃疡性结肠炎是以腹泻黏液脓血便、里急后重、腹痛等为主要临床表现的慢性肠道疾病。该病《内经》中称“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。《诸病源候论·痢病候》将痢疾分为“赤白痢”“脓血痢”“冷热痢”“休息痢”等21种痢疾候，并在病机方面提出“痢由脾胃肠虚……肠虚不复，故赤白连滞……血痢者，热度折于血，入大肠故也”。强调热毒致病。中医学整体观念认为人体是一个有机整体，五脏六腑的经络气血相互联系。生理情况下体内各脏腑组织共同配合，病理情况下也相互影响。
龚主任认为溃疡性结肠炎病机特点为脾胃虚弱为其本，湿热邪毒为其标，而瘀血阻络是贯穿始终的基本病机。脾虚乃为本病的发病之本。脾虚失运的病机可贯穿在溃疡性结肠炎的各个病理阶段，尤其是长期患病及素体虚弱的患者表现明显。
2治法治则
2．1健脾与清肠并用本病由于病因病机认识的趋同，决定了其辨证施治原则的一致性，故以补益脾胃、清热化湿、活血化瘀为治疗大法。
龚主任所创健脾清肠方是基于中医对其的认识及临床病理特点，遵守《内经》之“热者寒之”等治疗原则，结合刘河间“行血则便脓自愈”与李用粹“恶血不行侵入肠间而成痢疾当祛瘀”等理论所创立。以党参、炙黄芪为君药健脾益气治其本，如《草本正义》曰:“党参力能补脾养胃、润肺生津、健运中气，本与人参不甚相远。”又贾所学《药品化义》中曰:“黄芪性温，能升阳，味甘淡，用蜜炒又能温中，主健脾，故内伤气虚，少用以佐人参，使补中益气，治脾虚泄泻、疟疾日久、吐衄肠血、诸久失血后及痘疹惨白。”马齿苋、生地榆为臣药，清热解毒、凉血止血以治其标，《本草纲目》曰“马齿苋所主诸病，皆只取其散血消肿之功也”，又曰“地榆治下焦热、治大小便血证、止血取上截切片，炒用其梢则能行血”;佐以参三七、白及则可加强泄热作用，《本草经疏》曰:“白及苦能泄热，辛能散结，痈疽皆由荣气不从、逆于肉里，所生败疽伤阴、死肌皆热壅血瘀所致，故悉主之也。”加强凉血止血之功，并以止血不留瘀而辅以茯苓、陈皮、木香健脾理气;甘草调和诸药共奏健脾化湿、清热化瘀之功效。
2．2肝主疏泄，疏肝以调脾胃龚主任认为精神情志活动，除由心所主之外，还与肝的关系极为密切。从肝的生理功能来看，主疏泄而调情志，性喜条达，具刚柔曲直之性，能斡旋敷布一身之阴阳气血。肝木冲和，气机畅达，则能气血平和，情悦神安。一旦情志波动，失其常度，使其疏泄失职、气机郁滞，并由气郁可致湿、食、痰、火、血诸郁，变生多端。而肝与脾胃之间关系十分紧密，五行中属木与土，功能上肝能促进脾胃的运化。因此，肝木之气郁结，势必泄诸症迭起，疏肝之品喜用柴胡、郁金、香附、八月札、佛手、枳壳之类，肝体阴而用阳故又配以味酸之白芍柔肝敛肝。
2．3口服与灌肠联合用药鉴于国内溃疡性结肠以左半结肠型为主的特点，结合中医学内病外治的理论，龚主任主张采用肠道局部给药［3］。药力能较长时间作用于病变部位又能改善患者依从性。中药灌肠局部用药收敛生肌、清热解毒，以达内外同治，整体与局部相结合。
清代吴尚先有云:“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”目前认为中药灌肠的机制是灌肠药物在肠道内主要以被动转运的方式被吸收，可很快地提高病变部位药物浓度和血药浓度，改善局部血运，保护肠道溃疡面，促进炎症吸收和溃疡愈合［4-6］。龚主任所拟中药灌肠方由青黛、三七、马齿苋等药味组成。方中青黛为君药，具有清热解毒凉血之功;三七、马齿苋为臣药，三七活血化瘀、祛腐生肌、止血而不留瘀，马齿苋清热解毒。共奏清热解毒、化瘀止血、祛腐生新愈疡之功效。
2．4活血化瘀药物贯彻始终中医学认为“久病入络为血瘀”，该病久痢不愈，或病情反复，时发时止，肠之脂膜反复被损，又有伏邪积垢不去，蓄积而为瘀血，瘀血内阻，使气血运行受阻，不通则痛，故腹痛明显。龚主任无论在口服方还是灌肠方中均不忘用活血化瘀的药物，如地榆治疗各种血热出血，长于凉血收敛止血，且作用偏于下焦，为治便血、痔血、血痢的要药。三七既擅止血，又擅化瘀，药效卓著，有止血不留瘀、化瘀不伤正之特点，为血症良药，广泛用于体内外各类出血。对于病情严重或迁延时间较长的患者，龚主任还会辨证施治加用丹参、牛膝、川芎、莪术、路路通等活血药物。
3验案举隅
孙某，男，23岁。初诊日期:2017年3月10日。患者反复黏液脓血便9个月，加重2天。患者于去年11月时进食海鲜后出现左下腹疼痛，解黏液脓血便，里急后重，无发热。于上海某三甲医院就诊，查肠镜示:直肠、乙状结肠充血糜烂，散在小溃疡，肠镜诊断为溃疡性结肠炎(活动期)。病理示:(直肠、乙状结肠)急慢性炎伴淋巴滤泡形成。予以SASP(柳氮磺吡啶)(1．0g，2次/天)口服及SASP、地塞米松(1次/晚)灌肠治疗。治疗2个月后腹痛及黏液脓血便消失，患者不予以重视，不规则服药。2天前患者服用奶制品后出现腹胀腹痛，下痢脓血，伴有黏冻、色白、腥臭、腹泻不爽，无发热。肠镜示:直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，伴有散在的细小溃疡，表面有脓苔附着，肠镜诊断为:溃疡性结肠炎(活动期)。刻诊:左下腹胀痛;解黏液脓血便，赤白脓血相杂，成形，1日3行，腥臭，肛门灼热，里急后重;食入欲吐，胃脘胀满，口苦口干;尿短黄，寐尚安;舌红、苔黄腻，脉细。体检:T36．8℃;腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及;肠鸣音5次/分。
西医诊断:溃疡性结肠炎(活动期);中医诊断:痢疾;辨证:脾胃虚弱，湿浊内生，气机不畅，血脉瘀阻;治法:清热除湿，活血化瘀;方以芍药汤合六君子汤加减。处方:白芍30g，炙甘草9g，黄芩9g，秦皮9g，生地榆30g，参三七6g，马齿苋30g，炙黄芪30g，党参15g，茯苓15g，苍术12g，白术9g，陈皮9g，半夏9g，木香12g，砂仁(后下)6g。
灌肠方:生地榆30g，马齿苋30g，苦参30g，三七粉2g，青黛粉3g。灌肠，1次/晚。
西药:SASP片1．0g，2次/天，口服。忌生冷海鲜及奶制品，每晚灌肠时，药温以30～40℃较为适宜，适当提高臀位。
二诊(3月24日):黏液脓血较前明显好转，偶带脓血，大便成行，每天1行;腹痛缓解，胃脘痞满，不欲饮食，小便调，寐尚安;舌质淡红、苔薄黄腻，脉细。治宗前法，仍拟前方出入:原方加厚朴9g、莱菔子30g、鸡内金15g、生薏苡仁15g、熟薏苡仁15g。灌肠方同上。嘱患者续服SASP片剂。
三诊(4月2日):黏液脓血便及腹痛基本消失，大便成型，每天1行，小便调;纳可，寐安;舌淡红、苔薄白，脉细。治宗前法，仍拟前方出入:原方去鸡内金、莱菔子、白芍、苍术，加白及3g。清肠栓1粒，纳肛，1次/晚。SASP片1．0g，3次/天，口服。
按患者因饮食不节、起居不时，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能疏化，乃至合污下降而泻利作矣。即脾胃虚弱，饮食失慎，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，导致湿热毒邪壅结大肠，肠道气机不畅，血脉瘀阻，脂络受损，腐败成脓，继而出现泻下赤白脓血;湿热阻滞，肠道受损，气机不利，故有里急后重、腹痛之症。方用四君子汤补益脾胃;苍术、半夏燥湿;黄芩、马齿苋、秦皮清湿热;生地榆、参三七清肠凉血;芍药、甘草缓急止痛;陈皮、木香、砂仁理气。目前患者胃脘痞满，不欲饮食，考虑湿热积聚胃脘兼饮食积滞，故予以薏米仁、厚朴清热化湿，莱菔子、鸡内金消食导滞。
来源：上海中医药杂志作者：高静龚雨萍
