直肠无力性便秘中医诊治策略与思路

直肠无力性便秘是出口梗阻型便秘中的一个类型，临床包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、会阴下降等，以直肠壁松弛、张力下降为主要病理特征［1］。临床特点为排便费力、肛门及会阴区坠胀、排便不尽感甚或需手助排便。直肠无力性便秘是中老年妇女慢性便秘中的常见类型，是一类多因素、复杂性病症，具有缠绵难愈、反复发作的特点，严重影响患者的生活质量和社会生活，还可能引发心理和精神问题［2］。笔者临床应用中医药治疗直肠无力性便秘，现将治疗思路与方法阐述如下。

1病因病机

直肠无力性便秘症状与中医学“大便难”“后不利”所描述相近，属于虚秘的范畴［3］，多见于中老年人，尤其是中老年妇女。其形成与衰老有着密切的关系。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”“年六十阴痿气大衰，九窍不利，下虚上实”。衰老主要体现在阳气的逐渐衰微，随着年龄的增长，阳气渐衰，孤阴不生，孤阳不长，阳化气，阴成形，阳气不足，阴液也必然随之亏少。阳气主要体现在中阳和肾气。中阳即中焦脾胃之阳，中阳之气具有升举固托内脏的功能，中阳之气充足则内脏能够维持相对恒定位置而不下移。中阳不足，则五脏之气虚，难以保持位置恒定。《诸病源候论》云:“肛门，大肠候也，大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出也，亦有因产用力努偃，气冲其肛，亦会反出也”［4］。大肠传导排泄糟粕，全赖阳气的推动，而大肠阳气根源于肾阳。肾藏真阴真阳，司二便。肾中精气充足，气化功能正常，则魄门开阖有度，反之则关门不利。肾气虚二阴不固，加之中阳虚陷，则易导致直肠壁薄弱松弛，直肠黏膜松弛下移，表现为大便艰难，腰膝酸软，小便不畅或失禁。总之，直肠无力性便秘的核心病机为中阳虚陷、肾气不固。

2证候分型

直肠无力性便秘主要证型有气阴两虚和阳气亏虚两型。气阴两虚型以中阳虚陷为主，同时兼有肾气不固;阳气亏虚型则以肾气不固为主，同时兼有中阳虚陷。气阴两虚证在临床上更为多见，尤其是中年人群，主要表现为大便干或不干，大便间隔时间延长，蹲厕时间延长，有便意但欲便不能，排出困难，努则汗出，肛门下坠，伴口渴，乏力，倦怠懒言，手足欠温，腰膝酸软，舌胖，少津，苔少或燥，脉沉细无力。在此证型辨证时要抓住排便无力，欲便不能的特点，综合兼症和舌脉，准确进行辨证。阳气亏虚证在临床上相对少见，常见于老年患者，尤其是女性患者，主要表现为便意频繁，大便不干，排出不畅，大便不尽感，伴有口渴不欲饮，或口不渴，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，不喜冷饮，腰膝酸软，有时大便会不自主少量排出。女性患者或伴有张力性尿失禁。舌暗，苔厚腻而白，脉沉细，或涩，或结代。肛肠专科检查均可见直肠前壁向前膨出、直肠黏膜松弛在肠腔内堆积，但气阴两虚型多肛门舒缩功能正常，黏膜颜色正常;而阳气亏虚型多肛门松弛，闭合不严，严重者可见肛门洞口状，可以直接看到肠腔内积存的粪便，但仍难以自行排出。肠镜下观察，黏膜色暗或色淡无华。气阴两虚型常全身状况相对较好，而阳气虚亏型全身状况较差，病情较重。

3中医策略与思路

3.1五脏相关，重视脾肾

《素问·灵兰秘典论》云“大肠者，传导之官，变化出焉，大肠具有传导肠内容物和使肠内容物变化成粪便的功能，是在五脏的滋养、气化、协调、推动下完成的，只有五脏运行如常，排出才能够顺利进行。在诊治直肠无力性便秘时，五脏的整体观念非常重要。心血不足，肠失濡养;肺失肃降，气机不利;脾虚不升，中气虚陷;肝郁气滞，大肠郁阻;肾气不固，开阖失度，均能导致大便困难的发生，可以是一脏所为，也可以同时影响多脏［5］。就直肠无力性便秘而言，多脏同时不和最为多见，临床治疗时常需要根据辨证结果，针对脏腑存在的问题进行全面调治。心血不足治以养血润肠，药如当归、柏子仁等;肺气不和治以宣肺下气，药如苦杏仁、桔梗等;脾气虚陷治以益气升提，药如黄芪、升麻等;肝郁气滞治以疏肝理气，药如柴胡、川楝子等;肾气不固治以温补肾气，药如锁阳、肉苁蓉等。调和脏腑治疗直肠无力性便秘应注意抓住主要矛盾，针对核心病机。五脏之中，直肠无力性便秘与脾、肾关系最为密切，重视脾肾是提高直肠无力性便秘临床疗效、减少病情反复的关键。因此，临床选方用药多着眼于脾、肾二脏。调和脏腑治疗直肠无力性便秘还应注意阴阳平衡，温阳不伤阴，滋阴不碍阳，临床需根据辨证灵活把握。

3.2畅舟通便，四步助力

直肠无力性便秘的重要特点是大便不畅，多数情况下是大便并不干结，而无力排出，粪便在直肠内形成堆积。中医在治疗便秘上有“增液行舟”的理论，对直肠无力性便秘的治疗同样有指导作用。在理解和运用增液行舟理论时，不能狭隘理解为仅仅是强调应用滋阴生津药，而应从畅舟通便的高度去认识［6］。舟之所以能在江河中畅游，取决于四个方面的因素:一是看舟之动力是否强劲;二是看水流是否充沛;三是看舟行之河道有无暗礁阻隔;四是看舟之形态是否滑利。以此寓意排便，一是看肠蠕动是否有力;二是看肠道津液是否充足;三是看肠道管腔是否存在器质性病变;四是看粪便是否过于干硬。治疗也应由此四个方面考虑，一是要增强肠道的蠕动功能，增强肠道的传输能力，补益中气，温补肾气，宽肠理气是重要治法;二是要增加肠道的滑润度，养阴润燥，养血润肠是重要辅助;三是要排除肠道管腔本身的器质性病变，如通过中药硬化剂注射或中医结扎方法，消除直肠前壁膨出的囊袋，上提肠腔内堆积的松弛黏膜等;四是通过纠正不良饮食习惯改变大便质地。

3.3以升促降，以升促通

“六腑以通为用，以降为顺”是中医治疗便秘等肠胃病的大法，也是治疗直肠无力性便秘的基本原则。“通”生理上是指腑气连续贯通，传导输送功能;病理上强调腑气不通，传导输送功能障碍，甚至不降反逆;治疗上在于恢复腑气的传导输送能力，主要指恢复肠道自身的排泄功能。“降”在生理上是指与升清相对应的降浊功能，降与升相辅相成;在病理上，无升则无降，无降则无升，升清功能异常必将导致降浊功能异常，反之亦然;在治疗中以升促降，以升促通。临床用药切不可将“通”和“降”简单地理解为“泻”和“下”。3.4综合治疗，内外结合

直肠无力性便秘常常是盆底松弛综合征的一部分，可以有多种病理改变同时存在，这也是其治疗难度大、容易反复发作的原因之一［1］。首先，直肠无力性便秘的治疗要辨证与辨病相结合，治疗应建立在全面规范的检查基础之上，避免误诊和漏诊。其次，直肠无力性便秘应采用综合手段治疗，中西医结合、内外治结合、药物与非药物结合、多种术式结合、多靶点结合。针对应用中药口服效果较差、局部病理改变较严重的病例，临床采用多种手术方法治疗可取得良好的疗效。主要的手术方法是消痔灵硬化剂直肠黏膜下注射术加中医结扎法。硬化剂注射术重点在于由黏膜松弛的起始点开始，多数在直肠与乙状结肠交接部位，借助特制的长约15cm的直肠镜，由高位向低位，逐层逐点的进行黏膜下注射，一般由高到低分3～4个层面，每个层面注射3～4点，每个点注射3～4ml消痔灵注射液(1∶1浓度)。结扎法的要点在于，对直肠前壁采用纵行缝合结扎，通过形成纵行瘢痕支持带，达到重建直肠前壁，消灭直肠前突的效果。除口服药物和手术方法治疗外，针对直肠无力性便秘还有针灸、脐疗、耳穴压豆、保留灌肠、气功导引、心理治疗等方法。

4小结

中医学认为，直肠无力性便秘是内因外因共同作用的结果，与先天禀赋、后天养成均有密切关系。临床以本虚为主，但同时存在着腑气不通、气血不畅的标实一面;治疗既要固护本虚，也要兼顾标实。直肠无力性便秘多数情况都是以本虚为主要矛盾，益气升阳、温阳补肾是治疗中的主线。临床辨治要辨证与辨病结合、内治与外治结合，紧紧抓住核心病机，从脏腑辨治入手，调整阴阳平衡，方能取得持久疗效。

来源：中医杂志作者：贾小强