田振国“从气治秘”调畅情志治疗慢性功能性便秘经验总结

发布时间:2018-05-05 00:00:00

现代医学认为便秘为多种疾病的一个临床表现,可以表现为粪质干硬排出困难,亦可表现为粪质不干硬而排出困难,主要是指粪便排出过程不顺利的状态。便秘的分类有多种方法和方式,其中根据病理分类可分为以下两种:器质性便秘、功能性便秘。慢性功能性便秘一般指病程超过二年或从幼年时就发病[1],且临床上无器质性原因可查的便秘

祖国医学对便秘的研究历史悠久,为一种病症,早在《内经》即有“大便难”“便不利”之称。最早称为“便秘”的是在清·沈金鳌《杂病源流犀烛》中,并延用至今成为现代临床公认的病名。关于便秘的分类方法繁多,《伤寒论》中有“脾约”“阳结”“阴结”之说,其后又有“风秘”“气秘”“热秘”“寒秘”“湿秘”及“热燥”“风燥”之说[2]。金元时期,张洁古首倡实秘、虚秘之别,现行中医教材也采用了此分类方法,分为实秘(其中包括热秘、气秘、冷秘)和虚秘(其中包括气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘)[3]。现临床上治疗便秘虽百家争鸣,但也多遵此为宗,作为辨证论治、遣方用药指导。田振国教授为国家中医药管理局第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师、全国优秀科技工作者、享受国务院特殊津贴、中华中医药学会肛肠分会会长、中国中医药研究促进会肛肠分会会长。田教授对中医药治疗慢性功能性便秘的经验丰富,笔者有幸师从于田振国教授,秉受其治秘思想,感其蕴意颇深,内涵甚广,本文但就“从气治秘”畅情志方面,总结如下。

1从气治秘的立论基础

1.1便秘的病因病机产生便秘的病因多种多样,病机错综复杂,祖国医学认为各种病因引起的,是凡导致大肠传导功能失常,均可发便秘。因大肠的主要生理功能为传化糟粕,本病的病变部位主要在大肠,《素问·录兰秘典论篇》曰:“大肠者,传导之官,变化出焉”。《素问·五脏别论》曰:“六府者,传化物而不藏,故实而不能满也。”所以大肠作为六腑之一应“泄而不藏”。大肠的“泄而不藏”,有赖于大肠气血津液的正常循行,发挥正常的排便功能。如若大肠气血津液循行异常,则糟粕内停,大肠满而不能通,故田教授认为便秘的产生是大肠生理功能异常的一种表现,大肠气血津液的循行异常是慢性功能性便秘的病理基础。

一方面,饮食不节、情志失调、禀赋不足等原因均可引起大肠的气血津液循行异常,而引起便秘。饮食不节,如嗜食肥甘厚味、辛辣之品,嗜饮醇酒,导致湿热蕴结肠道;或嗜食生冷,阴寒凝滞,可致胃肠传导失司而发本病。情志失调,如忧思多虑、情志不畅过度,气机郁结,肠道气机阻滞,传导失司而发本病[4-5]。禀赋不足,如素体阴虚内热,伤津耗液,则肠失濡润;或素体阳虚,大肠推动无力,均可发本病。此外,或产后、久病后及年老体虚或久坐久卧,均可致大肠传导失职,糟粕内停,而发本病[6]。

另一方面,田教授认为大肠的传导功能受各脏腑功能的影响尤为显著,与脏腑关系密切。正如《诸病源候论·大便难候》有云:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和则冷热并结故也”。脏腑通过对大肠气血津液的影响,也会引起大肠的传导功能失常[7]。脾胃位居中焦,脾主升清,胃主降浊,大肠属胃家,大肠的传导功能实乃胃降浊功能的延伸,而胃的降浊又与脾的升清功能密切相关,亦即大肠的传导功能有赖于脾的升清和胃的降浊。肺与大肠互为表里,脏腑相通。《医经精义·脏腑之官》曰:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”肝藏血,主疏泄,经络循行“肝脉绕后阴”,大肠传导功能依靠肝血充足、和肝的气机调达,正如《医经精义·脏腑通治》曰:“肝与大肠通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝”[8]。肾为先天之本,藏精主水,开窍于二阴,司二便,大肠的传导亦与肾的生理功能密切相关。正如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰:“大便秘结,肾病也。”是以田教授认为慢性功能性便秘的病位在大肠,病变多在五脏,病性多为虚实夹杂,病理基础为各种原因造成的大肠气血津液的循行异常。

1.2气在排便中的作用《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成”。张景岳言:“人之有生,全赖此气”。气是构成人体的最基本的物质,是脏腑进行生理活动的物质基础,因此气也是构成大肠的最基本物质,是维持大肠生理活动的最基本物质,气在排便生理中的起着重要作用。因此,从气着手治疗慢性功能性便秘具有重要的意义。大肠排泄糟粕依靠气的推动功能;气的温煦功能防止肠道阴寒凝滞;气的推动和温煦作用另一方面保障了大肠血和津液的运行和输布,血和津液的输布及代谢,全赖气的升降出入运动。气的固涩作用可以防止大肠血和津液无故流失,使大肠得到血和津液的濡养滋润。而大肠的血和津液的生成全赖气的气化作用。气的防御功能阻止外邪侵入大肠而引起病变。因此,田振国教授提出的“从气治秘”是从根本上调节大肠气的运行,是治本达标之法[9]。

2“从气治秘”疏肝理气的应用方法

肝主疏泄。肝所主的疏泄功能与脾胃所主的升降功能关系密切。肝主疏泄还表现在主气机,主一身之气机,气机是血液正常运行、津液正常输布代谢的一个重要条件。更值得一提的是,肝的疏泄功能还具有调畅情志的作用,正如《四圣心源》中说:“凡病之起,无不因于木气之郁,以肝木主生,而人之生气不足者,十常八九。木气抑郁而不生,是以病也”。若肝气郁结,气机郁滞,肠道气机阻滞;或肝气郁结,日久化火,灼伤大肠津液,肠道失于濡养;或郁结之气与肠中之糟粕互结,则便干而滞涩难排。故田教授认为,从气治秘当疏肝理气,解郁开秘,这一点对于伴随症状表现为情绪抑郁、情志不畅、烦躁、焦虑的便秘患者有重要的意义。常用药选:柴胡郁金香附、火麻仁、决明子、莱菔子、枳实、槟榔、丹皮、吴茱萸等。如柴胡,味苦、辛,性微寒,入肝胆经,常作少阳引经药[10],辛香调达,疏解肝郁,升举肝胆清阳之气。《本经》记载“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。再如决明子,被称为“足厥阴肝家正药”,其药味甘、苦、咸,药性微寒,具有清肝、润肠通便的功效。同时,田振国教授治疗从“气治秘”喜用当归当归,归肝、心、脾经,具有补血活血、润肠通便之功效[11]。《医宗必读》言:“当归祛瘀生新,舒筋润肠,当归善滑肠”。因肝藏血,血为气之母,且肝血为阴,肝气为阳,阴阳互济,方能气血调和,故治肝气必治肝血,选用当归一味治肠燥便难,赤痢后重,癥瘕结聚。上药合用,共奏疏肝理气、调肝养血、润肠通便之功效。

3通腑降气

中医理论“正气存内,邪不可干”的辨证思想指导下,田教授治疗便秘很注重维护人体的正气。但便秘为有形之邪引起的病证,虚实夹杂为多见,因此,配合通下药亦十分重要。正如《素问·至真药大论》所说:“其实者,散而泻之”“其下者,引而竭之”“留者攻之”。辨证酌情使用通下药使腑气通畅,气血调和。若里实甚,病势急,可用大黄芒硝等峻下药。使用大黄治疗便秘重症,实盛者用大黄,虚者用酒军。若里实不甚,病势不急,可用火麻仁、郁李仁等缓下剂。若里实甚,病势急,但又正气虚弱者,治疗时就应充分考虑邪实和正虚两个方面,泻实扶虚。单纯攻邪则正气不支,纯用补正则邪气愈盛,根据“实者泻之”“虚者补之”原则。另外,需要注意的是:泻下剂易损伤脾胃之气,见效即停用。

综上所述,“从气治秘”调畅情志是以疏肝理气、通腑降气等方法治疗便秘,而通腑降气为治标之法,不可独自使用。便秘多为饮食、生活及精神、心理、社会等因素影响肠道传导功能所致[12]。现代心身医学研究表明,消化系统疾病如功能性便秘等的患者多伴有情绪稳定性差,焦虑、敏感、多疑、固执、紧张、严谨等心理不健康的临床多表现[13],其中表现最为突出、最为多见的是焦虑。心身交织互相影响,给患者的心身带来极大伤害,同时,可以对患者进行个体化心理疏导,避免因情志因素引发或加重便秘[14-15]。因此“从气治秘”调畅情志治疗功能性便秘,从心理和身体两方面共同干预有利于本病的治疗。

4病案举例

高某,女,52岁,于2016年8月19日以“排便困难5年,加重1年”为主诉来诊。该患者于5年前无明显诱因出现排便困难,大便4~5日方可一排,粪质略干硬。近1年来,患者病情加重,无便意感,需间断口服番泻叶、肠清茶等药物,或开塞露注肛方可排便,大便5~7日一行,粪质稍硬,腹胀,口苦,时有心烦失眠,舌黯,苔白腻略黄,脉弦细。诊断:气秘。治法:舒肝理气,润肠通便。药用:柴胡15g,郁金10g,当归20g,白术20g,白芍20g,厚朴15g,枳壳15g,榔片10g,莱菔子20g,瓜蒌仁20g,火麻仁10g,杏仁10g。二诊:7日后复诊,患者自述服药期间大便3~4日一行,粪质变软,腹胀缓解,仍有口苦、失眠,舌黯,苔白腻,脉弦。上方去榔片、火麻仁,郁金,加炒枣仁30g,陈皮10g。

三诊:7日后复诊,患者自述服药期间大便2~3日一行,成形质软,排出顺畅,腹胀明显缓解,无口苦,偶有失眠。舌淡苔白,脉平。上方去厚朴,瓜蒌仁,继续服药7日。再次复诊时患者自述大便1~2日一行,成形质软,无明显不适,嘱其再服一周以巩固疗效,随访3个月未复发。

按此患者有大便质干、腹胀主要症状,又伴有口苦、心烦易怒症状,舌黯、脉弦为肝郁之象。田教授认为治疗此类患者,当从肝入手,肝气郁滞为其根本原因,气秘的特点为便质干硬或不干硬均有便意感不强,排出困难的症状。处方中柴胡郁金当归白芍疏肝柔肝;瓜蒌仁、火麻仁、莱菔子、枳壳、厚朴、榔片、杏仁消食下气、润肠通腑。二诊时腹胀缓解,舌苔白腻不黄,故去榔片、火麻仁、郁金,仍有失眠加炒枣仁30g,陈皮10g,加强安神行气功效。三诊后患者无明显症状,继续巩固疗效。

来源:辽宁中医杂志作者:隋楠田振国

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