田振国“从气治秘”调畅情志治疗慢性功能性便秘经验总结
发布时间：2018-05-05 00:00:00
现代医学认为便秘为多种疾病的一个临床表现，可以表现为粪质干硬排出困难，亦可表现为粪质不干硬而排出困难，主要是指粪便排出过程不顺利的状态。便秘的分类有多种方法和方式，其中根据病理分类可分为以下两种:器质性便秘、功能性便秘。慢性功能性便秘一般指病程超过二年或从幼年时就发病［1］，且临床上无器质性原因可查的便秘。
祖国医学对便秘的研究历史悠久，为一种病症，早在《内经》即有“大便难”“便不利”之称。最早称为“便秘”的是在清·沈金鳌《杂病源流犀烛》中，并延用至今成为现代临床公认的病名。关于便秘的分类方法繁多，《伤寒论》中有“脾约”“阳结”“阴结”之说，其后又有“风秘”“气秘”“热秘”“寒秘”“湿秘”及“热燥”“风燥”之说［2］。金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别，现行中医教材也采用了此分类方法，分为实秘(其中包括热秘、气秘、冷秘)和虚秘(其中包括气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘)［3］。现临床上治疗便秘虽百家争鸣，但也多遵此为宗，作为辨证论治、遣方用药指导。田振国教授为国家中医药管理局第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师、全国优秀科技工作者、享受国务院特殊津贴、中华中医药学会肛肠分会会长、中国中医药研究促进会肛肠分会会长。田教授对中医药治疗慢性功能性便秘的经验丰富，笔者有幸师从于田振国教授，秉受其治秘思想，感其蕴意颇深，内涵甚广，本文但就“从气治秘”畅情志方面，总结如下。
1从气治秘的立论基础
1.1便秘的病因病机产生便秘的病因多种多样，病机错综复杂，祖国医学认为各种病因引起的，是凡导致大肠传导功能失常，均可发便秘。因大肠的主要生理功能为传化糟粕，本病的病变部位主要在大肠，《素问·录兰秘典论篇》曰:“大肠者，传导之官，变化出焉”。《素问·五脏别论》曰:“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”所以大肠作为六腑之一应“泄而不藏”。大肠的“泄而不藏”，有赖于大肠气血津液的正常循行，发挥正常的排便功能。如若大肠气血津液循行异常，则糟粕内停，大肠满而不能通，故田教授认为便秘的产生是大肠生理功能异常的一种表现，大肠气血津液的循行异常是慢性功能性便秘的病理基础。
一方面，饮食不节、情志失调、禀赋不足等原因均可引起大肠的气血津液循行异常，而引起便秘。饮食不节，如嗜食肥甘厚味、辛辣之品，嗜饮醇酒，导致湿热蕴结肠道;或嗜食生冷，阴寒凝滞，可致胃肠传导失司而发本病。情志失调，如忧思多虑、情志不畅过度，气机郁结，肠道气机阻滞，传导失司而发本病［4－5］。禀赋不足，如素体阴虚内热，伤津耗液，则肠失濡润;或素体阳虚，大肠推动无力，均可发本病。此外，或产后、久病后及年老体虚或久坐久卧，均可致大肠传导失职，糟粕内停，而发本病［6］。
另一方面，田教授认为大肠的传导功能受各脏腑功能的影响尤为显著，与脏腑关系密切。正如《诸病源候论·大便难候》有云:“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”。脏腑通过对大肠气血津液的影响，也会引起大肠的传导功能失常［7］。脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降浊，大肠属胃家，大肠的传导功能实乃胃降浊功能的延伸，而胃的降浊又与脾的升清功能密切相关，亦即大肠的传导功能有赖于脾的升清和胃的降浊。肺与大肠互为表里，脏腑相通。《医经精义·脏腑之官》曰:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肝藏血，主疏泄，经络循行“肝脉绕后阴”，大肠传导功能依靠肝血充足、和肝的气机调达，正如《医经精义·脏腑通治》曰:“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”［8］。肾为先天之本，藏精主水，开窍于二阴，司二便，大肠的传导亦与肾的生理功能密切相关。正如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰:“大便秘结，肾病也。”是以田教授认为慢性功能性便秘的病位在大肠，病变多在五脏，病性多为虚实夹杂，病理基础为各种原因造成的大肠气血津液的循行异常。
1.2气在排便中的作用《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生，四时之法成”。张景岳言:“人之有生，全赖此气”。气是构成人体的最基本的物质，是脏腑进行生理活动的物质基础，因此气也是构成大肠的最基本物质，是维持大肠生理活动的最基本物质，气在排便生理中的起着重要作用。因此，从气着手治疗慢性功能性便秘具有重要的意义。大肠排泄糟粕依靠气的推动功能;气的温煦功能防止肠道阴寒凝滞;气的推动和温煦作用另一方面保障了大肠血和津液的运行和输布，血和津液的输布及代谢，全赖气的升降出入运动。气的固涩作用可以防止大肠血和津液无故流失，使大肠得到血和津液的濡养滋润。而大肠的血和津液的生成全赖气的气化作用。气的防御功能阻止外邪侵入大肠而引起病变。因此，田振国教授提出的“从气治秘”是从根本上调节大肠气的运行，是治本达标之法［9］。
2“从气治秘”疏肝理气的应用方法
肝主疏泄。肝所主的疏泄功能与脾胃所主的升降功能关系密切。肝主疏泄还表现在主气机，主一身之气机，气机是血液正常运行、津液正常输布代谢的一个重要条件。更值得一提的是，肝的疏泄功能还具有调畅情志的作用，正如《四圣心源》中说:“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九。木气抑郁而不生，是以病也”。若肝气郁结，气机郁滞，肠道气机阻滞;或肝气郁结，日久化火，灼伤大肠津液，肠道失于濡养;或郁结之气与肠中之糟粕互结，则便干而滞涩难排。故田教授认为，从气治秘当疏肝理气，解郁开秘，这一点对于伴随症状表现为情绪抑郁、情志不畅、烦躁、焦虑的便秘患者有重要的意义。常用药选:柴胡、郁金、香附、火麻仁、决明子、莱菔子、枳实、槟榔、丹皮、吴茱萸等。如柴胡，味苦、辛，性微寒，入肝胆经，常作少阳引经药［10］，辛香调达，疏解肝郁，升举肝胆清阳之气。《本经》记载“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。再如决明子，被称为“足厥阴肝家正药”，其药味甘、苦、咸，药性微寒，具有清肝、润肠通便的功效。同时，田振国教授治疗从“气治秘”喜用当归。当归，归肝、心、脾经，具有补血活血、润肠通便之功效［11］。《医宗必读》言:“当归祛瘀生新，舒筋润肠，当归善滑肠”。因肝藏血，血为气之母，且肝血为阴，肝气为阳，阴阳互济，方能气血调和，故治肝气必治肝血，选用当归一味治肠燥便难，赤痢后重，癥瘕结聚。上药合用，共奏疏肝理气、调肝养血、润肠通便之功效。
3通腑降气
在中医理论“正气存内，邪不可干”的辨证思想指导下，田教授治疗便秘很注重维护人体的正气。但便秘为有形之邪引起的病证，虚实夹杂为多见，因此，配合通下药亦十分重要。正如《素问·至真药大论》所说:“其实者，散而泻之”“其下者，引而竭之”“留者攻之”。辨证酌情使用通下药使腑气通畅，气血调和。若里实甚，病势急，可用大黄、芒硝等峻下药。使用大黄治疗便秘重症，实盛者用大黄，虚者用酒军。若里实不甚，病势不急，可用火麻仁、郁李仁等缓下剂。若里实甚，病势急，但又正气虚弱者，治疗时就应充分考虑邪实和正虚两个方面，泻实扶虚。单纯攻邪则正气不支，纯用补正则邪气愈盛，根据“实者泻之”“虚者补之”原则。另外，需要注意的是:泻下剂易损伤脾胃之气，见效即停用。
综上所述，“从气治秘”调畅情志是以疏肝理气、通腑降气等方法治疗便秘，而通腑降气为治标之法，不可独自使用。便秘多为饮食、生活及精神、心理、社会等因素影响肠道传导功能所致［12］。现代心身医学研究表明，消化系统疾病如功能性便秘等的患者多伴有情绪稳定性差，焦虑、敏感、多疑、固执、紧张、严谨等心理不健康的临床多表现［13］，其中表现最为突出、最为多见的是焦虑。心身交织互相影响，给患者的心身带来极大伤害，同时，可以对患者进行个体化心理疏导，避免因情志因素引发或加重便秘［14－15］。因此“从气治秘”调畅情志治疗功能性便秘，从心理和身体两方面共同干预有利于本病的治疗。
4病案举例
高某，女，52岁，于2016年8月19日以“排便困难5年，加重1年”为主诉来诊。该患者于5年前无明显诱因出现排便困难，大便4～5日方可一排，粪质略干硬。近1年来，患者病情加重，无便意感，需间断口服番泻叶、肠清茶等药物，或开塞露注肛方可排便，大便5～7日一行，粪质稍硬，腹胀，口苦，时有心烦失眠，舌黯，苔白腻略黄，脉弦细。诊断:气秘。治法:舒肝理气，润肠通便。药用:柴胡15g，郁金10g，当归20g，白术20g，白芍20g，厚朴15g，枳壳15g，榔片10g，莱菔子20g，瓜蒌仁20g，火麻仁10g，杏仁10g。二诊:7日后复诊，患者自述服药期间大便3～4日一行，粪质变软，腹胀缓解，仍有口苦、失眠，舌黯，苔白腻，脉弦。上方去榔片、火麻仁，郁金，加炒枣仁30g，陈皮10g。
三诊:7日后复诊，患者自述服药期间大便2～3日一行，成形质软，排出顺畅，腹胀明显缓解，无口苦，偶有失眠。舌淡苔白，脉平。上方去厚朴，瓜蒌仁，继续服药7日。再次复诊时患者自述大便1～2日一行，成形质软，无明显不适，嘱其再服一周以巩固疗效，随访3个月未复发。
按此患者有大便质干、腹胀主要症状，又伴有口苦、心烦易怒症状，舌黯、脉弦为肝郁之象。田教授认为治疗此类患者，当从肝入手，肝气郁滞为其根本原因，气秘的特点为便质干硬或不干硬均有便意感不强，排出困难的症状。处方中柴胡、郁金、当归、白芍疏肝柔肝;瓜蒌仁、火麻仁、莱菔子、枳壳、厚朴、榔片、杏仁消食下气、润肠通腑。二诊时腹胀缓解，舌苔白腻不黄，故去榔片、火麻仁、郁金，仍有失眠加炒枣仁30g，陈皮10g，加强安神行气功效。三诊后患者无明显症状，继续巩固疗效。
来源：辽宁中医杂志作者：隋楠田振国
祖国医学对
1从气治秘的立论基础
1.1
一方面，饮食不节、情志失调、禀赋不足等原因均可引起大肠的气血津液循行异常，而引起
另一方面，田教授认为大肠的传导功能受各脏腑功能的影响尤为显著，与脏腑关系密切。正如《诸病源候论·大便难候》有云:“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”。脏腑通过对大肠气血津液的影响，也会引起大肠的传导功能失常［7］。脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降浊，大肠属胃家，大肠的传导功能实乃胃降浊功能的延伸，而胃的降浊又与脾的升清功能密切相关，亦即大肠的传导功能有赖于脾的升清和胃的降浊。肺与大肠互为表里，脏腑相通。《医经精义·脏腑之官》曰:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肝藏血，主疏泄，
1.2气在排便中的作用《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生，四时之法成”。张景岳言:“人之有生，全赖此气”。气是构成人体的最基本的物质，是脏腑进行生理活动的物质基础，因此气也是构成大肠的最基本物质，是维持大肠生理活动的最基本物质，气在排便生理中的起着重要作用。因此，从气着手治疗慢性功能性
2“从气治秘”疏肝理气的应用方法
肝主疏泄。肝所主的疏泄功能与脾胃所主的升降功能关系密切。肝主疏泄还表现在主气机，主一身之气机，气机是血液正常运行、津液正常输布代谢的一个重要条件。更值得一提的是，肝的疏泄功能还具有调畅情志的作用，正如《四圣心源》中说:“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九。木气抑郁而不生，是以病也”。若肝气郁结，气机郁滞，肠道气机阻滞;或肝气郁结，日久化火，灼伤大肠津液，肠道失于濡养;或郁结之气与肠中之糟粕互结，则便干而滞涩难排。故田教授认为，从气治秘当疏肝理气，解郁开秘，这一点对于伴随症状表现为情绪抑郁、情志不畅、烦躁、焦虑的
3通腑降气
在
综上所述，“从气治秘”调畅情志是以疏肝理气、通腑降气等方法治疗
4病案举例
高某，女，52岁，于2016年8月19日以“排便困难5年，加重1年”为主诉来诊。该患者于5年前无明显诱因出现排便困难，大便4～5日方可一排，粪质略干硬。近1年来，患者病情加重，无便意感，需间断口服番泻叶、肠清茶等药物，或开塞露注肛方可排便，大便5～7日一行，粪质稍硬，
三诊:7日后复诊，患者自述服药期间大便2～3日一行，成形质软，排出顺畅，
按此患者有大便质干、
来源：辽宁中医杂志作者：隋楠田振国
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