患者名字：郭磊 性别：男 出生日期：32岁
就诊日期：2013.02.18
初诊 发病节气：
主诉：腹泻、腹痛2年。
现病史：患者于2年前每于饮食不慎或受凉后呈现腹痛、腹泻，未引起注重，予对症处理多能缓解。一年前加剧，在湘雅医院行肠镜查看，确诊为“溃疡性结肠炎”，予西药医治症状重复而求中医医治。现大便溏一日1-2次，色黑，偶有脓血粘冻，胃脘饱胀，食后尤甚，左下腹冷痛，口淡口苦。
既往史：体健。
过敏史：无
体格查看：面色萎黄，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。舌质淡红，苔薄黄，脉细。
辅佐查看：2012.02.01湘雅医院肠镜：乙状结肠多发溃疡，乙状结肠、直肠多发炎症改变。病检：距肛门40cm黏膜缓慢炎症，粘膜下淋巴安排增生。
中医确诊：泄泻
证候确诊：脾胃衰弱，湿热内蕴
西医确诊：溃疡性结肠炎
治 法：健脾益气，清利湿热
处 方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g鸡内金10g麦芽15g神曲10g黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g灵芝20g干姜6g 14剂，每日一剂，分两次服。
复诊：2013.03.05 前症减轻，大便不成形，一日一行，质稀，色黑，未见粘冻及脓血，胃脘稍有饱胀，口淡口苦，左下腹隐痛，怕冷，舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g鸡内金10g麦芽15g神曲10g黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g毕澄茄3g黄芪20g三七5g 14剂，每日一剂，分两次服。
三诊：2013.03.18 大便成形，一日一行，时有腹痛、腰冷，大便时夹暗红色血液。舌质淡，苔薄白，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g鸡内金10g麦芽15g神曲10g黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g毕澄茄3g灵芝20g三七5g地榆炭10g 14剂，每日一剂，分两次服。
四诊：2013.04.02 大便偏稀，色黑，左下腹不适，怕冷。舌质淡，苔薄白，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g鸡内金10g麦芽15g神曲10g黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g毕澄茄3g灵芝20g三七5g地榆炭10g蒲黄炭10g藿香10g14剂，每日一剂，分两次服。
五诊：2013.04.16 大便偏稀，色黄，左下腹冷，纳食可，无显着腹痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g 黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g毕澄茄3g灵芝20g黄芪20g藿香10g苍术15g砂仁6g 14剂，每日一剂，分两次服。
六诊：2013.05.07 大便偏稀，色黄，一日1-2次，纳食可，无显着腹痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g 黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g毕澄茄3g灵芝20g黄芪20g藿香10g苍术15g砂仁6g 葛根30g 14剂，每日一剂，分两次服。
七诊：2013.05.28 大便偏稀，色黄，一日1-2次，纳食可，无显着腹痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g 黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g白豆蔻10g毕澄茄3g灵芝20g黄芪20g藿香10g苍术15g砂仁6g 葛根30g 14剂，每日一剂，分两次服。
八诊：2013.06.19 大便偏稀，色黄，夹少量血液，一日1-2次，纳食可，左下腹隐痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g 黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g灵芝20g黄芪20g苍术15g砂仁6g 葛根30g蒲黄10g白芨10g 14剂，每日一剂，分两次服。
九诊：2013.07.03 大便偏稀，一日2-3次，夹粘冻及血液，纳食可，左下腹隐痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g 黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g灵芝20g黄芪20g苍术15g砂仁6g 葛根30g蒲黄10g白芨10g活血藤15g延胡索15g 14剂，每日一剂，分两次服。
十诊：2013.07.17 大便偏稀，一日1-2次，夹粘冻及血液，纳食可，左下腹隐痛。舌质淡，苔薄黄，脉细。
处方：党参15g炒白术15g茯苓15g陈皮10g淮山20g薏苡仁20g 黄连10g蒲公英20g败酱草20g木香10g甘草3g灵芝20g黄芪20g苍术15g砂仁6g 葛根30g蒲黄15g白芨10g三七5g延胡索15g 14剂，每日一剂，分两次服。
心得体会：
此患者以腹泻、腹痛为主症，证属中医泄泻范畴。若调度脾胃而不清利湿热毒邪，邪无去路而闭门留寇，助长邪气，使病况重复，若只清利湿热而不调度脾胃，赔补后天之本，则正气愈伤，机体无抗邪之力，导致正虚邪盛，病况发展。在医治过程中时刻要权衡正邪联系，掌握扶正与祛邪的度才能使病况操控，从而到达长期缓解甚至治好。
签名：黄亚娟
2013年7月20 日
指导老师评语（不少于100字）：
溃疡性结肠炎为肠道的非特异性炎症，与本身免疫有关，病况重复，医治困难。中医认为此病与脾胃联系密切，是由于脾胃功用失调，导致湿热毒邪蕴结肠道，医治当固本祛邪，调度脾胃与整理肠道湿热偏重。
签名:蒋士生
