仲景治疗便秘便而不畅的病证

发布时间：2019-01-10 00:00:00

便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。仲景治疗便秘具有以下特点,现归纳如下。

(1)泄热通腑该法主要适用于邪热内聚阳明之胃腑,燥屎互结,腑气失通。症见痞、满、燥、实、坚之腑实证。根据病情之轻重缓急和证候之差异,分别采用大承气汤攻下实热、荡涤燥结,小承气汤泄热通便、消滞除满,调胃承气汤泄热和胃、润燥攻坚。如第215条云:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。”第213条云:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”第248条云:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”总之,大承气汤适用于阳明腑实重证或痞、满、燥、实、坚等数症具备者;小承气汤适用于阳明热实、燥坚不甚痞满而实之证;调胃承气汤适用于阳明燥热结实,或大便燥坚,痞满不甚,或腑实重证下后邪热宿垢未尽者。

(2)清热润肠该法适用于肠胃燥热、津液不足之便秘。症见大便干结,舌红,苔黄燥、脉实。方用麻子仁丸。该方由小承气汤加麻子仁、苦杏仁、白芍组成。取麻子仁润肠滋燥为主药,配苦杏仁肃肺润肠,白芍益阴和营,大黄、枳实、厚朴泄热去实、行气导滞,以蜜和丸,缓润通便,与阳明腑实证用承气汤类似,但又有不同。临证运用于老年便秘者较多,对前列腺肥大见有小便频数而大便干结者用之亦效。该法源于第247条,仲景云:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”

(3)温阳除湿通便该法适用于寒湿内阻,腑气不通之便秘。症见大便干结,或大便不干,但数日一行,手足不温,舌淡,苔白腻或白滑。以桂枝附子汤去桂枝加白术汤治疗。该方源于《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”由此可知,桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证。若风祛湿存,且大便干结,小便通利者,则无需桂枝通阳化气、达表祛风,而加白术,且重用四两,充分体现了白术的通便作用。那么这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载,白术炮制的使用约从唐宋开始,原方白术未注明用法,当属生用无疑。此后医家鲜有运用或文献记载,直到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后,才引起医学界重视,并效仿运用。其后又有临床运用经验陆续报道,如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆效如桴鼓。由此可知,仲景为运用生白术通便之始祖。

(4)宣展枢机,布津通便该法适用于少阳失疏之便秘。症见大便干结,或不甚干结,欲便不得出,胸胁痞满,舌红苔白,脉弦。以小柴胡汤治疗。该方源于《伤寒论》第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”可知小柴胡汤治便秘贵在宣展枢机,使上焦气机得以宣通,津液得下润肠,而便自通,使后世医家治疗气秘得到启迪。

(5)润燥导下该法适用于大便燥结难下,内服药效果不佳,或无条件运用口服药或不宜攻下通便者。东汉时期,仲景开灌肠之先河,运用蜜煎导方及猪胆汁方治疗便秘,如第233条云:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。”

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