结肠癌是临床常见的严重危害人类健康的消化道恶性肿瘤之一[1]，主要发生于结肠黏膜上皮，化疗是结肠癌术后重要的辅助治疗。术后辅助化疗可提高结肠癌患者无病生存率（DFS）和总生存率（OS），降低了20%的结肠癌复发、转移等相关危险的发生率[2]。化疗不可避免会出现不良反应，腹泻是其常见并发症，严重影响患者的生活质量及治疗效果。现代医学在抑制化疗所致腹泻不良反应方面，治疗效果不甚理想。中医药在改善腹泻症状方面则具有明显优势，不仅可改善化疗并发腹泻的临床症状，更可提高化疗疗效，降低结肠癌复发。
郑玉玲教授，著名中西医结合肿瘤防治专家，从事肿瘤内科诊治工作30余载，郑教授治疗结肠癌术后化疗并发腹泻经验丰富，以扶正培本法为理论依据，采用补益之法，运用补中益气汤加减改善结肠癌术后化疗并发腹泻，获得较好的临床疗效。
1结肠癌术后化疗并发腹泻中医认识
结肠癌归属中医“肠覃”“积聚”等范畴[3]。根据结肠癌术后化疗并发腹泻临床症状及其病因病机分析，归属中医“泄泻”“濡泄”“飧泄”等范畴[4]。《素问·阴阳应象大论》云：“春伤于风，夏生飧泄。”“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”。泄泻之病位虽在大肠，却与脾密切相关。《景岳全书·泄泻》记载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”化疗药物耗损人体正气，伤脾败胃，脾运不健，水谷不化，小肠泌别清浊失职，大肠传化糟粕失司，水液不能渗入膀胱而偏渗于大肠，水反为湿，谷反为滞，水走肠间而成泄泻。病因病机责于患者素体脾胃虚弱，复加化疗药损害，或饮食失节、寒温不调，或恐惧焦虑、情志抑郁，亦或久病体虚、不耐外邪侵袭，终致正气耗损，脾失健运，胃失和降，水谷不化，中气下陷，肠道分清泌浊、传导功能失司，泄泻乃作。中医对泄泻认识较早[5]。早在《素问·举痛论》中记载泄泻病因病机：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《难经》曰：“湿盛成五泄。”提出胃泄、脾泄、小肠泄、大肠泄、大瘕泄。《灵枢·九针论》从六腑认识泄泻：“六腑气，胆为怒，胃为气逆为哕，大肠小肠为泄，膀胱不约为遗溺，下焦溢为水。”《金匮要略》从五脏论述：“五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。”《伤寒论》指出治则及方药：“先温其里……温里宜四逆汤。”李中梓《医宗必读·泄泻》总结前人治泄经验，提出“治泻九法”———淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。明·张介宾于《景岳全书》中提出分利之法治泄泻，即“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”。由此可见，中医治泄源远流长。
2郑教授辨证论治结肠癌术后化疗并发腹泻
郑教授临床经验丰富，归纳结肠癌术后辅助化疗并发腹泻属中医“泄泻”范畴，病变主要在脾，以脾虚为主，涉及肝、肾。病机为素体脾气亏虚，失于运化，术后耗伤气血，肠道受损，功能失职，禁固不能而泄泻不止，化疗药使正气更虚，而致中气下陷，脾虚不能运化水湿，生湿化浊，则致脾虚湿盛；癌病患者术后、化疗后脾虚尤甚，易致情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，乘脾侮土，可致肝脾不和；素体脾虚，久病失治，日久伤及肾脏，肾阳亏损，暖脾助运之职失司，脾失温煦，水谷不化，中气下陷，固摄失职，泄泻而下，则致脾肾虚衰。因此脾虚乃导致泄泻的根本，郑教授辨证结肠癌术后化疗并发腹泻，总括为脾虚湿盛证、肝脾不和证、脾肾虚衰证。
2.1脾虚湿盛
症见术后化疗后大便时溏、时泻，腹胀不适，胃脘满闷，四肢失温，困倦乏力，神疲，面色萎黄，纳呆，舌淡，苔白腻，脉缓。病机概要：脾虚失运，生湿化浊，以致清浊不分；治则为健脾益气，化湿止泻；方药选取补中益气汤合参苓白术散加减。辨证用药分析：黄芪、党参、白术健脾益气，当归养血和营，陈皮理气和胃，茯苓、薏苡仁健脾化湿，升麻、柴胡益气升阳，甘草调和诸药。
2.2肝脾不和
症见结肠癌患者情志不佳，忧思郁怒，或焦虑紧张，致使腹痛、腹泻，腹中肠鸣，伴有胸胁胀闷不适，嗳气频作，矢气频发，食少腹胀，神烦，舌淡红，苔白腻，脉弦。病机概要：情志不畅，肝气郁滞，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运；治则为疏肝理气，健脾止泻；方药选取痛泻要方加减。辨证用药分析：白术健脾燥湿；白芍养血柔肝，泻肝火，缓急止痛；陈皮理气醒脾和胃；防风引脾经，散肝郁，升清燥湿以助止泻。诸药合用，泻木益土，调和肝脾。
2.3脾肾虚衰
癌病日久，损耗人体正气，以致体虚，累及脾肾，先天之本及后天之本损伤，则致腹痛、肠鸣即泻，腹泻完谷不化，久泻不止，疲乏无力，形寒肢冷，脐腹冷甚，腰膝酸软，食少纳呆，舌淡体胖或伴有齿痕，苔白，脉沉细无力。病机概要：素体脾虚，化疗药损脾伤肾，久泻不治，脾肾俱虚，温煦不利，固摄失职；治则为健脾温肾，固摄止泻；方药选取乌梅丸加减。辨证用药分析：乌梅入厥阴经、固摄敛肠止泻，附子、桂枝、干姜温肾助阳，蜀椒、细辛温补脾肾、散寒，黄连、黄柏清热止泻，人参、当归益气补血、扶正。诸药配伍，温补脾肾以止泄泻。
3郑教授之扶正培本思想
郑教授治疗结肠癌术后化疗并发腹泻，以扶正培本为理论依据[6]。扶正培本法又称“扶正固本”“扶正培元”，扶正即扶助正气，培本即培植本元，通过扶正培本调节人体气血阴阳、脏腑经络之生理功能，增强机体免疫，提高机体抗病抗癌能力，从而达到扶正抗邪目的[7]，正所谓“正气存内，邪不可干”。郑教授运用扶正培本法，常选黄芪、党参、白术、茯苓、山药、甘草等，认为补益类中药具有扶正培本、健脾化湿、收涩固摄等作用[8]，可有效改善化疗后腹泻症状。现代药理学研究表明，类属扶正培本之中药能调动机体免疫功能，进而降低化疗的毒副作用[9]。郑教授临床诊治腹泻，依据治病求本、虚则补之、损则益之的治疗原则，擅用扶正之法。在治疗化疗并发腹泻方面以健脾益气为主，采用补中益气汤加减，疗效甚好。
4补中益气汤
补中益气汤为健脾益气代表方，出自金元四大家之一李东垣《脾胃论》，是治疗中气下陷、脾虚证之要方、常用方。方中重用黄芪补中益气；党参、甘草补脾益气；白术健脾燥湿；升麻、柴胡升举下陷之清阳，又引甘温之药上行；陈皮理气和胃；当归养血和营。诸药合用，使脾胃和调，共奏健脾益气、固摄止泻之功。王跃成[10]临床研究表明，补中益气汤可提高直肠癌术后并发腹泻患者体内中气，增强其脾胃功能，有效缓解患者临床腹泻症状，提高直肠癌患者生活质量。郑教授临证因伴随症状不同而灵活用药。若兼胃脘胀满者，加焦山楂、鸡内金、神曲等；若嗳气频频，胸脘不畅者，加旋覆花、代赭石、陈皮等；若兼湿盛，见肢体困重无力，苔白腻，脉濡细者，加茯苓、薏苡仁等；若兼气滞血瘀证，酌加柴胡、郁金、香附、桃仁、红花、赤芍等。郑教授不拘泥于成方，随症加减，攻补兼施，改善化疗后腹泻等并发症，疗效甚可。
5临床医案分析
患者，女，1959年生。2017年11月14日因受凉后出现发热、腹泻、便血等症状，至河南省人民医院行肠镜检查，提示结肠占位，病理示：结肠腺癌；2017年11月27日至河南省肿瘤医院行结肠切除术，术后采用“奥沙利铂加卡培他滨”化疗方案。化疗后出现腹泻，每日5～6次，大便先干后稀，伴有胃痛、失眠、出汗、乏力，口服易蒙停，腹泻症状稍缓解，易反复。2018年2月13日于郑玉玲教授门诊就诊，症见：腹泻，大便稀溏，每日6～7次，乏力、纳差，胃脘隐痛、呕逆，不寐，情志不舒，舌质淡，苔黄厚腻，脉沉。辨证属气血亏虚、脾胃虚弱，兼有湿热。治宜益气养血，健脾祛湿，兼以清热。方选补中益气汤合四妙散加减，具体用药：黄芪9g，太子参15g，麸炒白术30g，柴胡6g，升麻6g，陈皮12g，黄柏6g，苍术12g，薏苡仁30g，川牛膝6g，当归30g，炙甘草6g，葛根15g，白芍30g，广藿香6g。患者服药3剂，腹泻、呕逆、乏力症状较前明显缓解。二诊症见：腹泻，大便稀，每日5～6次，伴自汗、盗汗、乏力，右背胁下及肝区隐痛，眠差，纳可，于原方基础上黄芪加至15g，另加延胡索15g，川楝子12g。服药后患者诉上述症状改善，并顺利度过第4次化疗。三诊症见：腹泻，每日3次，大便稍偏稀，乏力、眠差等症状减轻，复查腹部CT回示：直肠癌术后改变，吻合口壁略增厚，较前减轻；胸部CT未见明显异常。遂在二诊中药方基础上加焦山楂30g，乌梅15g。服药后效可，不更方，患者化疗并发腹泻症状持续改善。
按语：患者为结肠癌术后，因手术耗伤气血，致气血亏虚，加之情志不畅，纳食不佳，进一步影响脏腑气血生发及运行，久之则生湿、生痰、生瘀，进而影响脏腑功能。此时应先顾护正气，调理情志，扶正而后祛邪，术后化疗药损脾伤胃，脾胃失于运化，则致水谷之精难以化生气血；脾脏喜燥恶湿，脾气主升，脾虚失职，湿邪重浊黏滞，易阻遏气机，耗损阳气，故患者乏力，大便次数多，质稀。因此，治宜益气健脾，祛湿养血，兼以清热，方选补中益气汤加四妙散加减。方中黄芪、太子参补中益气；白术健脾益气，化生气血；当归补血，使气从血中而生，补足亏虚之气血；升麻、柴胡辛散升举，助参芪升举阳气；黄柏清热燥湿；陈皮、苍术醒脾燥湿，绝生湿之源；川牛膝强健筋骨；薏苡仁增强利湿作用。针对患者情志不舒，应调畅气机、健脾扶正，辅以疏肝行气、活血止痛之药，使气血充足、阴阳调和，则夜能安寐。
6讨论
腹泻系结肠癌术后化疗并发的常见症状，化疗药物直接损伤肠道黏膜，导致屏障功能下降引发腹泻[11]，临床易反复发作。现代医学常用止泻药物、肠道黏膜保护药物及抗精神焦虑抑郁药物治疗，收效甚微。郑教授总结经验，从中医理论认识出发，另辟蹊径，临床诊治结肠癌术后并发腹泻，认为脾虚为其辨证关键，以扶正培本法为理论依据，着重于补益之法，运用补中益气汤加减改善患者化疗不良反应之腹泻症状，增强患者对化疗的耐受力，提高结肠癌患者生活质量，延长其生存期，为临床医师提供了治疗肿瘤化疗不良反应的思路。郑教授诊治化疗并发腹泻经验值得学习和推广。
来源：中国民间疗法作者：王田园陈晓琦陈欣菊郑玉玲
河南中医药大学河南中医药大学第一附属医院
