余在先基于“百病生于气”论治功能性便秘

发布时间:2020-04-14 00:00:00

便秘是指由于大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出困难;或粪质不硬,虽频有便意,但排便不畅的病证[1]。便秘最早记载于《素问·厥论》,其言:“太阴之厥,则腹满胀,后不利。”认为“不利”的产生与太阴脾土相关。此后,医家逐渐认识到便秘的病因有寒、热之分。隋·巢元方《诸病源候论》中总结其病因病机为:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并结故也。”便秘还与饮食及情志因素有密切关系,且随着年龄的增长,其发病率也逐渐升高。

余在先是山西中医学院附属医院脾胃科的主任医师,硕士生导师。余在先主任从医30余载,擅长治疗消化系统疾病,并形成了独特的诊疗体系。笔者有幸侍诊,现将其治疗便秘的经验总结如下。

1便秘病机及用药认识

余在先主任认为,便秘主要分为两类人群,一类是青中年群体,由于工作压力大、生活节奏快,导致饮食不规律,情绪压抑,从而气机不畅,引发便秘;二是老年群体,由于年老体弱,精气渐衰,阳气虚弱,不能温煦肠道,使大肠传导功能失常,粪便干结于内,从而引发便秘。故临床上常以气滞秘和脾肾阳虚秘多见。究其本因,总归为气的推动能力受损,大便排下动力相对或绝对不足,大肠传导失司导致便秘。气机失调为便秘发生的主要病机。在治疗上,余在先主任认为脾胃为后天之本,应将恢复脾胃正常升降功能放在第一位,治疗以益气健脾为基础,并辨别寒热虚实。气滞秘以理气为主;脾肾阳虚秘以温阳散寒为主,均辅以润肠通便药物。清气得升,浊气得降,全身气机调畅,则疾病自除。

2基于“百病生于气”理论对便秘的认识

“百病生于气”首见于《素问·举痛论》:“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消……炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”情志因素是导致气机升降失常的主要内在因素,气机失调是导致疾病的基本病机。肝主疏泄,可调气机、畅情志,故气病往往以疏肝为主。余在先主任认为,气病不仅需从“肝”入手,更应着重于脾胃。脾胃位处中焦,为气机升降之枢纽,上可升举清阳,下可走行浊气,且脾布散津液更需气的推动作用。粪便停于肠内,日久堵塞肠道,致使下焦腑气不通,浊气不下,气机困于中焦,又导致肠内无力推导,大便愈加难下,二者互为因果。由于便秘患者对该病多不重视,常延期就诊,若仅疏肝调理气,往往疗效不佳,故治疗时,应注重健脾益气、通腑泄浊。

3病案举隅

患者,男,72岁,2018年10月25日初诊。主诉:排便困难5年。患者5年前因久卧久坐出现排便困难,大便每2~3日1次,量少,质稍干,常用芦荟珍珠胶囊、开塞露通便,用药后大便虽下,但有排便不尽感,偶见黑便,停药后则反复,为求进一步诊治遂来我院就诊。刻下症:大便排出困难,每3~5日1次,量少,质偏干,腹胀,面色白,畏寒怕冷,纳眠一般,小便清长,舌胖大淡红、苔白,脉沉迟。结肠镜检查示:结直肠黏膜未见明显异常。中医诊断:便秘(脾肾阳虚证)。治法:温脾补肾,散寒通腑。拟温阳通腑汤加减治疗。方药组成:黄芪30g,肉苁蓉片20g,党参片30g,生白术30g,干姜6g,肉桂6g,川牛膝15g,补骨脂10g,枳实15g,厚朴15g,火麻仁20g,苦杏仁10g,芒硝10g(后下),炙甘草6g。7剂,水煎服,分早晚服。二诊:患者排便有所好转,每2~3日1次,量可,腹胀减轻,仍畏寒怕冷,纳一般,便清长,舌体胖大淡红苔白,脉沉迟。上方去芒硝,加炒鸡内金15g,焦神曲15g。7剂,水煎服,分早晚服。三诊:患者面带喜色,大便每日1次,无腹胀,纳眠可,小便尚可,舌淡红苔白,脉缓。继服7剂以巩固疗效,嘱其多运动,避免长时间卧床,养成良好的排便习惯。

按语:《黄帝内经》曰:“丈夫七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”患者年迈,肾阳亏虚,温煦功能减退,阴寒内结于肠道,气机凝结,肠道艰于传送而致便秘。余在先主任认为老年人便秘多为本虚标实,治疗应以补虚为主,兼以祛实,不可妄用泻下药。气虚则阳微,气足则阳盛,故在温阳散寒基础上佐以补气行气药物,以防温补过度而化火伤阴,进一步加重便秘。该方以黄芪肉苁蓉温阳益气通便;党参白术益气健脾干姜、肉桂补火助阳,温里散寒;川牛膝、补骨脂补下焦肾气,温补元阳;佐以枳实、厚朴理气通便,理中焦脾气,助脾之运化水谷,促进大肠传导功能恢复;芒硝味咸,润燥软坚,治疗宿便;苦杏仁、火麻仁质润多脂,可润肠通便;炙甘草调和诸药。二诊时患者便秘好转,因芒硝苦寒,老年人不宜长期使用,故去之;纳一般,加鸡内金、焦神曲消食和胃。三诊时患者大便每日1次,继服7剂巩固疗效。

现代药理学研究表明,肉苁蓉能显著缩短小鼠的排便时间,增强肠蠕动,抑制大肠对水分的吸收;白术能促进胃肠蠕动和排空,可治疗脾虚患者消化道功能紊乱;桂皮水煎剂对离体兔空肠活动有兴奋作用;肉桂油可解除胃肠道平滑肌痉挛;补骨脂提取物能兴奋肠管;枳实对大肠有推动作用;火麻仁有润滑肠道作用,在肠道中遇碱性肠液后可产生脂肪酸,刺激肠壁,使蠕动增强;郁李仁富含脂肪油,在肠道内可分解产生脂肪酸,刺激肠壁,增加肠的分泌与蠕动,减少肠对水分的吸收[2]。

4小结

便秘存在病因复杂、致病机制不明确、易复发等问题。余在先主任根据多年诊疗经验,认为便秘的治疗虽有虚实之别,但总归气机失调,本虚标实。通过调畅气机、温肾散寒以散肠道寒凝之气机,祛除内在实邪,协调脏腑功能,恢复大肠的传导功能,从而达到治疗及防止便秘复发的目的。

参考文献

[1]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:192.

[2]梅全喜.现代中医药药理与临床应用手册[M].北京:中国中医药出版社,2016.

来源:中国民间疗法作者:王田田张中枢余在先

山西中医药大学山西中医学院附属医院

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