帕金森病便秘的中医认识

发布时间：2020-10-26 00:00:00

基于“肠-脑轴”理论辨治帕金森病便秘

帕金森病（Parkinson′sdisease,PD）是一种以动作迟缓、肌强直、肢体震颤、姿势步态异常为主要表现，伴见流涎、便秘等系列自主神经症状的慢性、进行性、神经退行性疾病[1]。PD流行病学调查显示，全世界范围内PD发病率为0.1%～0.2%，仅次于脑血管意外[2,3]，随着人口老龄化的加速，此数据预计于2030年翻倍[3]。中国65岁以上的人群中，该病患病率为1.7%[1];PD便秘发生率高达60%～70%，且常早于帕金森运动功能障碍症状出现，可作为PD高度预警症状[4,5,6]。PD便秘与累及全结肠的运输延迟、排便功能障碍等有关，便秘的严重程度与PD的严重程度（Hoehn-Yahr分级）、左旋多巴补充剂的使用剂量呈正性相关[4,5,6,7,8]。笔者从“肠-脑轴”理论探讨PD便秘的辨治思路与方法。

1PD便秘的现代医学认识

结合PD及慢性便秘的相关诊断标准[9,10,11],PD便秘的定义为：PD患者中，近6个月持续出现便意少、便次减少（每周排便<3次），排便艰难、费力（≥25%的患者排便感到费力），排便不畅（≥25%的患者排便有不尽感或≥25%的患者排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感），粪便干硬，常伴有腹痛或腹部不适，并常于排便后症状缓解。现代医学认为，一般功能性便秘病机与结肠传输和排便功能紊乱有关，且与性别、压力、年龄、文化程度、人口密度等因素相关[11,12]。PD便秘与α-突触核蛋白的广泛堆积（肠神经系统和迷走神经背核）[13,14]、肠肌间多巴胺能神经元丢失[15,16]、肠神经系统相关的神经退行性改变[17]、肠道菌群失调[18]、左旋多巴类药物的使用[19,20]等的关系更为密切。

对于PD便秘的治疗，增加饮水和摄入高纤维食物，给予纤维素、乳果糖（10～20g/d）或其他温和的导泻药物（龙荟丸、大黄片、番泻叶）以改善便秘症状；加用胃肠动力药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药，并增加运动等[21]；聚乙二醇治疗PD便秘十分有效[22]；其他非药物治疗如生物反馈治疗[23]、功能性磁刺激治疗等[24]亦有一定疗效。

2PD便秘的中医认识

1992年在中华全国中医学会第4届老年脑病学术研讨会上，PD被统一命名为“老年颤证”，证型可分为痰热风动、血瘀动风、气血两虚、肝肾不足、阴阳两虚等[25]，总体病机为本虚标实，以肝肾、气血亏虚为主。慢性便秘病因主要包括饮食不节、情志失调、年老体虚、病后体虚、产后气虚、药物因素等，病位在大肠，与肺、脾、肾、肝相关，病机分为虚实两端，证型分为肠道实热、肠道气滞、肺脾气虚、脾肾阳虚、津亏血少等，对应的推荐方剂为麻子仁丸、六磨汤、黄芪汤、济川煎、润肠丸[26]。治疗PD便秘不外补、泻两端，补者以补益气血、肝肾为主，泻者则多以增水行舟、润肠通便为法；治疗方法包括中药、针灸、推拿、穴位外敷等[33]。综合二者的病因病机及辨治要点，PD便秘病机在于肝肾不足、气血两虚，治疗要点在于补肝肾、益气、滋阴、养血。

3肠-脑轴与PD关系

肠-脑轴指消化道和中枢神经系统间生物化学信号的双向调节机制。微生物-肠-脑轴则指出肠道微生物在其中的枢纽角色。从广义来看，肠-脑轴包括中枢神经系统、中枢内分泌系统及中枢免疫系统，其中包括下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、交感神经系统、副交感神经系统（迷走神经）、肠神经系统及肠道微生物群[27,28,29]。肠道微生物可通过分泌物质（5-羟色胺、多巴胺等神经递质或氨、右旋乳酸等神经毒素）和直接刺激消化道上皮组织，达到最终调节中枢系统的作用（下-上调节），也可以在中枢系统的下行信号传导下，根据肠道内分泌、肠动力、肠黏膜通透性的改变而发生一系列变化（上-下调节），使得中枢神经系统与肠道系统的变化环环相扣[27,28]。PD是以α-突触核蛋白凝结为主要特征的神经退行性疾病，α-突触核蛋白广泛分布于肠-脑轴的各级神经，包括中枢神经、自主神经和肠道神经系统[30]。调节肠道微生物环境可影响肠道α-突触核蛋白的沉积，进而调节肠-脑轴各级神经中α-突触核蛋白的沉积，影响PD的病程。

4“脑病治肠”与“肠-脑轴”

“上病下取”“脑病治肠”的医学论点自古有之，肠-脑轴学说的发展从现代医学的角度印证了其科学性。《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”是其最早的论述。汉代医学家王充亦提出：“欲得长生，肠中自清。”

如何理解“脑肠相通”？中医认为，脑为奇恒之腑，位置最上，元神所居之地。大肠为传化之腑，腑之最下，为糟粕汇集之所。浊气出，精汁藏，则脏腑得养，气机调畅，神乃正常[31]。“大肠主津”，大肠之腑以津液为体，脑窍需要津液充盈。《灵枢·五癃津液》言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨窍，补益脑髓。”大肠经之支脉入脑，手阳明大肠经之经别入脑，大肠经之经筋络脑，又通过督脉与脑间接相通。

PD属中医“颤证”范畴，主要病位在肝肾，肝主疏泄，调畅气机，运转中焦，可升清阳助脾之运化，降浊阴助胃腐熟受纳，助大肠传导排泄，达到清升浊降之状态，又可促进气机畅达。大肠功能正常，可促进粪便及糟粕有规律地排出体外，有助于维系肝的疏泄等一系列生理功能。若腑气不畅，会导致肝气升发障碍。《医学入门》言：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”[32]故而治肝损之颤证，可调大肠。

5雒晓东教授辨治PD便秘经验

雒晓东教授从事PD临床研究及教学工作30余年，对PD诊治有独到经验。雒教授发现，便秘常为PD患者主诉最为困扰的症状，一旦便秘缓解，患者的生活质量可显著提高。他PD以五脏虚损为本，以肝肾为甚，因颤为风象，拘为筋病，肝主筋而肝病易生风；PD为老年脑病范畴，脑为髓海，年老者髓虚脑空，归责于肾，故认为肝肾亏虚为本病之根本。肝肾亏虚，久秘更添燥热，燥热又劫阴伤津，肝肾阴津不足则髓减脑空，如环无端，息息相关；肾精亏虚，则肠道失润；肝气失和，肝气失于条达而肠腑不能通泄；久病伤脾，脾气不足，脾之清阳不升则胃肠之浊阴无以降，肠道蠕动排泄之力则损；加之少动、纳少等因素，便秘频发。PD治疗上，雒晓东教授主张以培本固元为前提，配合息风止颤之法；将脏腑辨证与六经辨证相结合，以厥阴经为切入点，创立了帕病1号、2号、3号系列方剂，疗效满意[33,34,35,36,37,38,39,40,41]。若患者主诉以无力努挣为主，便质无燥结之象，以济川煎为基础，以大剂量熟地黄、白术补肾健脾、益气滋阴、增液行水；若便质燥结如羊粪，塞于肛口，努责不下，腹胀满，舌苔黄厚，则辨为肠热，以急则治其标为治则，予以大黄、芒硝、枳实、厚朴等峻下剂下之，配伍玄参、生地黄等滋阴润肠，中病即止；平素无明显便秘，而主诉肢颤、四肢拘急者，可稍加润肠柔肝之品，知病防变。