功能性便秘是由于非器质性因素导致的排便障碍、粪便硬结、排便次数减少、排便不尽、腹胀、口干、乏力、倦怠等症状，是临床常见的胃肠疾病之一，老年人为功能性便秘的高发人群。据资料统计，我国部分地区60岁及以上老年人的功能性便秘发生率高达15%～20%。长期便秘会使老年患者出现食欲减退、乏力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状，甚至引起呼吸、心搏骤停或脑血管意外等危及生命的并发症[1]。目前临床认为该病的发病机制可能与结肠传输和排便功能紊乱有关[2]，西医尚无确切有效的治疗药物和方案。便秘又名“大便难”“脾约”“阴结”等[3]，中医认为，便秘病机为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚等引起大肠传导失司，病位在大肠，与肺、脾、肝、肾有关。老年患者便秘多责之于脾、肾，《素问·上古天真论》载：“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”患者年老体衰，长期暗耗先天之精，加之后天气血生化不足，使肠道失于濡养而致便秘。目前临床各医家从脏腑入手结合辨证论治，提出了相应的理论体系及治疗方法。吾师刘世茹教授从医30余载，治疗功能性便秘颇有心得。刘教授指出玄府理论开中医微观学先河，"五脏六腑皆有玄府"，结合临证经验，提出应重视脾胃玄府之功能，脾胃玄府升降有度，气液宣通则维持机体正常生理活动；反之，脾胃玄府郁闭不通，升降失司，则致大肠传导失度，便秘乃成。现笔者从“玄府理论”角度重新归纳、阐释老年功能性便秘的病机及治疗。
1玄府理论简述
玄府一词首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”提出了玄府为汗孔之义[4]。金·刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中赋予玄府新的概念：“玄府者，谓玄微府也；然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”认为玄府具有普遍存在性，其作为微小的孔道，在内存在于脏腑官窍，在外存在于四肢百骸等人体脏腑组织乃至宇宙万物各生物体内[5]。刘完素阐述玄府为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”“出入升降之道路门户也”，其显著特点是开阖通利，运动形式为升降出入[6]。因此，玄府具有广泛性、微观性、开阖性和通利性，发挥流通气液、灌渗气血、转运神机及调节阴阳的作用[7]，其运动形式为升降出入，是兼具孔门和道路性质的细微结构，是人体生命活动的基本物质的结构基础，是中医从微观角度认识生命的开端。
2脾胃玄府郁闭不通为核心病机
2.1升降失调，脾胃玄府通利失常
脾胃玄府位于中焦，是连接人体内外上下的微小通道，为人体一身气机升降的枢纽[8]。《金匮钩玄》载：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”若玄府郁闭不通，则上不能助脾布散精气濡养全身，下不能助胃降浊推动食糜转化为糟粕，导致大肠传导失司而成便秘。老年患者素体脾胃亏虚，更易引起玄府升降无序，表现为腹部胀满、排便费劲、便次增多、量少、矢气频等。
2.2不荣则枯，脾胃玄府只闭不开
玄府为“气出入升降之道路门户”，因其具有类似于门的结构[9]，适当地开阖调控着机体的气血津液运行与阴阳平衡，然老年人脏腑功能衰退，玄府失于精微物质的濡养滋润，不荣则枯，无力推动玄府开阖则发病。临床多表现为以下两种：其一，玄府衰脾胃枯，肠道失濡。脾气亏虚，胃气不降，食物不能及时化生水谷精微，脾胃玄府只闭不开，无力将之转化的糟粕运输到大肠，表现为排便费劲，努责不下，便次增多，便细量少，但大便成形，非羊屎状，食少，不伴腹胀，甚者可见面色萎黄，气短乏力，舌淡苔白，脉细等。其二，津液不足，肠道失于濡养。《景岳全书》载：“下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到而肠脏干槁，此阴虚而阴结也。”舟得水则行，无水则废，老年人肾精不足，无力推动玄府开阖，玄府日久失用则废，久失濡养，无力传导大肠，便秘乃成。表现为大便干结，如羊屎状，伴形体消瘦，潮热盗汗，心烦少眠，口干苔燥，脉细数。
3“通玄补虚、通玄润燥”治疗老年功能性便秘
功能性便秘的发病是由于脾胃玄府郁闭不通，导致气机升降失调，精微物质不能滋润濡养玄府孔窍，而致大肠传导失司。因此基本治疗原则是“开通脾胃玄府”，分为虚实两端，实者以泻为要，虚者以补为通。老年人脏腑功能衰退，气血阴阳亏虚，不得投以“承气汤”类、芦荟、番泻叶等峻猛泻下之药，会加剧玄府亏虚。老年便秘患者多为本虚标实，以气血阴液不足为本，以大便不下为标[10]，亦不可纯补无通，以免滋腻碍脾，加重玄府壅塞。李东垣谓：“参苓补脾，非以防风、白芷行之，则补药之力不到。”因此，结合老年津液亏虚、气血不足的生理特点，提出“通玄补虚、通玄润燥”的治法。刘教授三因制宜，结合临证经验，以参苓白术散合增液汤加减为治。
参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿，助脾养玄，为君药。配伍山药、莲子肉助人参健脾益气，兼以涩肠；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿，均为臣药。砂仁辛散温通、醒脾和胃、散精开玄，为佐药。桔梗宣肺利气，通调水道，发散玄府；甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。全方既有四君子汤健脾益气、养玄补虚，又有砂仁、桔梗等通玄行气。增液汤出自《温病条辨》：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气汤，增液汤主之。”[11]方中玄参苦寒而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水通玄府以滋肠燥，为君药。生地黄甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增加玄参通玄润燥之力；肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃之阴以润肠燥，共为臣药。《温病条辨》云：“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。”[11]三药合用，养阴润燥，增液通玄，以补药之体为通利之用，使肠燥得润，玄府开阖自如，大便则下。临床中由于患者病程长，症状反复发生，易导致肝气郁滞，脾胃玄府气机升降失司，加重玄府闭而不开，表现为焦虑、烦躁，甚则抑郁，故可配伍少量辛温走窜的通玄药以开通道路，如防风、羌活、枳壳、木香、厚朴等。
4病案举隅
患者，女，59岁，因“反复排便困难2年余”于2018年10月28日就诊。主诉：大便干结，排便困难，需长期口服番泻叶、酵素等协助排便，服药后大便1～2d1次，便质初头干硬后成形，便量少，伴腹胀，无腹痛、黏液脓血便。刻下症：患者神差，常叹息，口干欲饮，纳差，眠可，舌红少苔，脉弦细。2018年9月结肠镜检示：未见明显异常。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘，辨证属脾虚气滞。治以健脾补虚，通玄养阴。处方：党参片30g，茯苓20g，麸炒白术20g，甘草片6g，砂仁15g（后下），陈皮15g，玄参20g，麦冬20g，生地黄20g，藕节20g，酒女贞子20g，柴胡10g，生白芍20g，木香15g，麸炒枳壳15g，火麻仁20g。水煎，温服，每日1剂。嘱患者停用泻药，畅情志，适量运动。2019年1月23日复诊：患者诉服药后症状有所缓解，不服用泻剂后自然排便2～3d1次，便质较前变软，便量较前增多，口津渐增，仍伴腹胀，常叹息，蹲便时偶感乏力，舌红、苔白微腻，脉弦细。原方加黄芪30g，熟地黄20g，加防风20g，木蝴蝶5g,5剂，水煎，温服，每日1剂。2019年8月7日三诊：大便2d1次，便质软成形，便量可，不伴腹胀，精神较前好转，余无特殊不适。予以原方7剂水煎、温服，每日1剂巩固疗效。
按语：患者系老年女性，身体素虚，脾胃玄府久失濡养，不荣则枯，加之情志不畅，而致玄府升降失调，郁闭不通，故治以健脾补虚、通玄养阴，选参苓白术散合增液汤加减治疗。口干欲饮，舌红少苔，需增水行舟、通玄润燥，但生地黄性甘苦寒，老年人不能过用寒凉耗伤阳气，故加女贞子、白芍、藕节等养阴生津之品，助生地黄增液，使玄府精微充沛。肝郁乘脾加剧脾胃玄府郁闭，故予木香、枳壳加大行气之力，使玄府开阖通利。二诊时患者脾胃玄府通畅则大便改善，然久蹲仍感乏力，气血亏虚较甚，《景岳全书》云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”故重用黄芪益气补中，熟地黄补血滋阴，助诸药充盈玄府精微，同时选用辛温走窜之防风发散行气，木蝴蝶疏肝和胃，质地轻，可带动阳气升发，辅助风药开玄府。三诊时患者玄府郁闭得宣，故守方以巩固疗效。
来源：中国民间疗法作者：李彦李红燕刘世茹
成都中医药大学成都中医药大学附属医院
