便秘是指排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少的一类病症，包括功能性便秘和器质性便秘。饮食和运动习惯的改变或老年人气血津液亏虚，往往容易导致功能性便秘的发生，这尤其对老年患者的生活造成了较为严重的困扰。西医治疗功能性便秘常应用导泻剂或类泻剂药物，但往往具有一定的依赖性，且容易导致老年患者体内津液的进一步亏损。中医药治疗功能性便秘具有其自身独特的优势，采用畅气机、护津液、通大便的治法，临床疗效显著，且基本没有药物依赖性，值得临床推广应用。

全国名中医王行宽从事中医临床工作50余载，治学严谨，对内科疑难杂症有独到的见解，尤擅长心脑血管疾病及胃肠疾病的诊治，临床疗效突出。王行宽认为功能性便秘归属于中医学“肠痹”的范畴，其病变部位主要在大肠，与肺、肝、脾也密切相关，在治疗上“宣肺、疏肝、理脾、润肠”之法并用，调畅脏腑气机，兼滋脏腑之津液，多脏调燮，创制了自拟经验方肠痹汤，收效甚佳。笔者有幸跟诊王行宽左右，聆听教诲，现将其治疗功能性便秘的临床经验总结如下。

病机概括

肺气不宣，失于治节肺与大肠互为表里，肺气肃降有助于大肠传导。《中西汇通医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达故能传道。”肺气宣发、肃降相反相成，肺气不宣则肺气之肃降难行，影响大肠则使之传导糟粕无力而大便停于肠中。肺主治节，将津液宣发肃降敷布全身，大肠得下降之津液濡润则大便畅达，如《素灵微蕴·噎嗝解》云：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”若肺失治节或肺津亏虚，下输大肠之津液不足，则可使肠中津液匮乏，使大便下行涩滞而便结。王行宽认为肠痹其病位虽在肠，但与肺关系最为密切，肺气与肺津为肺之阴阳，亦助大肠之阴阳，肺气下降助大肠之气下行，肺津下，滋助大肠润滑，两者均对大肠的传导起到重要的作用，《血证论·便闭》亦云：“肺津不润则便结，肺气不降则便结。”

肝木失疏，气机不畅肝具有疏通、宣畅、条达全身气机之能，肝木失疏，可致肠中气机不畅，糟粕于肠中传导运行之动力不足而秘结难通，如唐宗海在《金匮要略浅注补正·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”或肝气郁结，气郁化火，肠中津液受灼，大肠津亏而大便涩滞不通；或肝失疏泄影响肺气宣发肃降与肺津下行大肠，肝木与肺金五行相克，肝气左升，肺气右降，左右升降，相辅相成，肝气条达舒畅，有助于肺气的宣发肃降，亦使肝木不侮肺金，使肺气与肺津下降大肠顺畅，肠中气机和调，津液充足，大便传导畅达。

脾胃不运，升降失权脾升胃降斡旋中焦气机，为一身气机升降之枢纽，《医学求是·血证求原论》云：“升降之权，又在中气，中气在脾之上，胃之下……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也。”脾气健运有助于胃气降浊，而胃气下降，亦有助于脾气升清，所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。若脾胃中焦气机升降乏力，则可影响大肠之传导，喻嘉言在《寓意草·推原陆中尊疟患病机及善后法》指出：“而其能升清降浊者，全赖中脘为之运用。”中焦脾胃与肝关系密切，肝气疏泄以助脾胃运化，而脾胃不运又影响肝气疏泄，形成“土壅木郁”病机。王行宽认为大肠传导正常，是肺、肝、脾、大肠脏腑之间气机升降畅达，津液和调的整体表现，而肺、脾、肝之间在生理和病理上又存在相互关联和相互影响，因此，需从整体入手，多脏调燮，综合治理。

肠道失润，传导失职《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠主传导糟粕，其传导功能的正常发挥一则有赖于肠中气机的推动；二则有赖于肠中津液之润滑。若肠中之津液充足则大便得津液润滑而下行通畅，所谓“水能行舟”；肠中津液亏少，则糟粕易停于肠中而艰涩难下，所谓“无水舟停”。《诸病源候论·大便不通候》曰：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”明确指出肠中津液枯燥，致大便壅塞不通。王行宽指出若年老精亏，或病久耗津，或热邪灼津，或嗜食辛热之品而伤津等，均可导致肠中津亏，肠道失润而致大便难出，发为肠痹之病。

王行宽认为功能性便秘病位在大肠，其病机关键在肠中之“气”与“津”。肺气宣发肃降，肝气条达疏泄，中焦脾胃升降，均影响肠中气机；肺又主治节，肝主藏血，脾胃主运化水谷，又均影响肠中之津液，所以其病机又与肺、肝、脾胃密切相关。

治法方药

王行宽自拟经验方肠痹汤治疗该病。方由四逆散、增液汤、枳术汤加宣肺、润肺之品化裁而成。药物组成如下：柴胡10g，枳实10g，白芍15g，杏仁10g，紫菀10g，百合20g，玄参15g，生地黄15g，火麻仁10g，瓜蒌20g，黄芩10g，白术15g，甘草5g。方中杏仁味苦，性温，入肺与大肠经，主降肺气，亦可润大肠。瓜蒌味甘苦，性凉润，入肺、胃、大肠经，甘能补肺，润能降气，紫菀亦主入肺经，主润肺下气，百合入心、肺经，主养阴润肺，《神农本草经》言其：“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气。”四者均可入肺经，共同发挥宣降肺气，同时滋润肺阴，同调肺之“气”与“津”的作用。四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，其为疏肝解郁，调和肝脾的常用方剂，《血证论·四逆散》言：“此汤与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”使肠中之气机借肝气疏泄之性而能畅通。白术入脾、胃经，《本草通玄》言：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。”其性主升。枳实亦入脾、胃经，破气泄实之性佳，《药品化义》曰：“枳实专泄胃实，开导坚结……疗脐腹间实满……逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。”两者相配，白术健脾以助脾气升清，枳实破气消积助胃气降浊，一升一降，一消一补，以复脾胃升降之气机。《温病条辨·中焦》谓：“津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。”玄参滋阴清热，润燥软坚而通便，生地黄亦可滋阴润燥，两者为增水行舟通便的代表方，增液汤的主要组成药物。

肝气左升，肺气右降，脾胃居中焦，为气机升降之枢，一气周流，在脏腑气机中起主导作用，而气机与便秘的发生密切相关，故王行宽治疗功能性便秘重视调畅肺、肝与脾胃之气机，其宣降肺气，疏泻肝气，调理脾胃中焦升降之气机。调畅气机的同时，又兼顾滋脏腑之津液，宣降肺气不忘滋润肺阴，疏泻肝气不忘柔肝养血，调理脾胃升降不忘补益阳明胃阴，亦用润肠通便，增水行舟之法。创制的肠痹汤为其治疗功能性便秘的代表经验方，充分体现了其治疗便秘重视脏腑“气”与“津”的思想，亦很好体现了其“多脏调燮，综合治理，杂病治肝”的学术思想。

典型医案

谢某某，男，49岁。2019年6月21日初诊。大便秘结近3年。现症见：大便干结难行，3～4天一解，排便不爽，肋间、腹部间有胀痛，口稍渴，纳食一般，头不晕痛，夜寐谧，小便尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。外院肠镜检查未见结肠异常病变。既往有2型糖尿病、高血压病4年余。

诊断：肠痹（西医称为功能性便秘）；消渴（西医称为Ⅱ型糖尿病）；风眩（西医称为高血压病）。

治则：宣肺润肠，疏肝利胆，清热润燥，理脾行气。

方用肠痹汤加减：百合20g，生地黄15g，知母10g，杏仁10g，紫菀10g，瓜蒌30g，柴胡10g，黄芩10g，枳实10g，白芍15g，玄参15g，天花粉20g，天麻10g，石决明10g，桃仁10g，莱菔子10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱患者清淡饮食，适度运动。

7月5日二诊：服药后大便秘结明显改善，日解一次，稍偏干，排便不爽感明显减轻，腹痛已除。血压：154/100mmHg。效不更方，上方加强平肝，加钩藤15g，蒺藜15g。14剂，服法同前。

7月22日三诊：大便日解1次，不干燥，无明显排便不爽感，无腹部胀痛，精神欠佳，乏力，易疲劳。无头晕头痛，口不干。血压：144/90mmHg。上方去莱菔子，加黄芪15g，党参15g，白术10g，继服14剂以善后。

按患者系中老年男性患者，既往患有2型糖尿病、高血压病，患者糖尿病与高血压长期慢性存在，且近期血糖、血压控制尚可，刻下症以大便干结难行为主，以功能性便秘论治，属于中医学“肠痹”的范畴。消渴燥热偏盛，易伤肺与胃肠之阴，肺气津伤则治节难行，肺失治节一则肺气不降，二则肺津不润，均致大便秘结难行。肝胆失疏，肝失条达之性，肝之阳气被郁而亢逆向上则为风眩。刻下肠痹病位在大肠，与肺、脾、胃、肝密切相关。病机交错，宜多脏调燮，综合治理，故治以宣肺润肠，疏肝利胆，清热润燥，理脾行气，用肠痹汤加减。兼顾其消渴与风眩，加用天麻10g，石决明20g以平肝降压，加天花粉20g，知母10g以生津止渴。二诊患者大便秘结明显改善，效不更方，其血压仍偏高，原方增强平肝之力，加钩藤15g，蒺藜15g以加强平肝降压的作用。三诊患者大便基本正常，感疲倦乏力，为脾胃失运之症，前方去莱菔子，加党参、黄芪、白术益气健脾以善后。本案从其基本病机入手，“宣肺、疏肝、理脾、润肠”之法并用，调肠中之“气”与“津”，理法方药一线贯穿，疗效显著。（王伟松湖南中医药大学 袁恒佑刘建和 湖南中医药大学第一附属医院）