视神经损伤

女，72岁，2016年9月10日初诊。白内障术后双目失明半月余。

病史：患者自述1月前无明显诱因出现双目视物不清，于当地医院行白内障术治疗，术后眼眶后部疼痛，双目胀感，视物模糊不清，渐致视力完全丧失，视野全盲，于当地医院行视力视野、视觉诱发电位（VEP）、球后彩超检查，诊断为双眼视神经损伤，住院予营养神经等对症支持治疗，效不佳。

现症见：双目失明，视野全盲，双目偶有胀感，无目干、目痛。
 

查体：双侧瞳孔不等大，左眼瞳孔直径约2.8mm，右眼瞳孔约3.2mm，双目无光感，双目视力为0，双眼球运动灵活，双侧光明穴附近均有红色皮损，皮损面积约1cm×3cm。患者情绪低落，胃纳尚可，眠差，二便调，舌质红，苔黄，脉弦滑，左关独大。高老师诊断为暴盲。

针刺治疗取风池、睛明、合谷、光明、太冲，双取，使用0.30mm×40mm华佗牌不锈钢毫针，常规针刺，留针30min，日1次。
组方：楮实子15g，决明子15g，夜明砂9g，车前子30g，白蒺藜9g，青葙子12g，14剂，水煎服，日1剂，服用前先以煎煮药汤热气熏眼。
 

2016年9月24日复诊，针刺7次，服中药7剂后患者可视20m外明亮光点，双目胀感消失，光明穴处皮损颜色变浅，面积缩小至1cm×2cm，左眼瞳孔直径约2.6mm，右眼瞳孔约3.0mm，针刺14次，服中药14剂后，将手放置面前20cm处，可看清，可视周围约100m2范围内模糊物体，光明穴处皮损消失，左眼瞳孔直径约2.6mm，右眼瞳孔约2.8mm，双侧瞳孔基本等大。由于患者居外地且年老行动不便，高老师建议其回当地医院按上述方案继续治疗，遂于当地医院针灸28次，服中药35剂。随访至今，患者可独立外出，视物虽模糊不清但无碍于日常。

按：视神经损伤多由车祸、坠落、打击等原因造成，其最常见损伤部位是管内段，其次是颅内段。管内段视神经同骨膜紧密相连，可以直接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死。颅内段神经紧贴于粗糙的前颅窝底，其位置相对固定，易受颅底骨折牵拉、血肿压迫、碎骨片及视神经鞘内出血的压迫引起视神经挫伤或断裂至视力减退甚至失明，目前西医以保守治疗为主，主要是早期应用大量皮质类固醇激素、神经营养剂等，但预后不理想。本病属中医学暴盲范畴，多与郁怒伤肝、阳气脱陷等有关。

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”高老师熟谙经典，善用中医经典理论指导临床遣方用穴，项部腧穴与眼络相连，是高老师临床治疗目系疾病的常用穴位，针刺项后风池穴可通经明目。睛明穴为眼周局部腧穴，针刺可疏通局部经络，益气明目，是治疗目疾的临床效穴。“目者，肝之官也”，肝开窍于目，太冲为肝之原穴；《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……至目锐眦后”，光明穴为胆之络穴，且通肝经，“经脉所过，主治所及”，太冲、光明原络配穴法共奏疏肝明目之效。“有诸内必形诸外”，当疾病发生时，其本质（内部病变）会通过现象（外部证候）表现出来，光明穴处皮损正为肝胆郁火的外在表现，且随病情的好转逐渐消失。《铜人腧穴针灸图经》载：“合谷治目视不明。”合谷穴善疏风清热，为治疗头面部疾病的要穴。诸穴合用，共奏清肝明目之效。

《本草经集注》记载，楮实子、车前子可“明目”；《神农本草经》言：“决明子主青盲，目淫，肤赤，白膜，眼赤痛，泪出”，“白蒺藜久服可明目轻身”，“夜明砂治盲眼，入夜不明”；《玉楸药解》载：“青葙子清肝泄热，明目驱风，治眼病赤肿，红翳青盲”，《本经逢原》又言：“青葙子，治风热目疾，与决明子功同。其治风瘙身痒，皮肤中热，以能散厥阴经中血脉之风热也。”高老师博览医书，取众家之长，临床诊疗疾病遣方用药取穴灵活精确，量小效宏。综上针药并用，直达病所，肝火得清，则明目退翳，患者重获光明。