黄斑水肿柔肝补脾法

发布时间:2019-10-23 00:00:00

柔肝补脾法在中西医结合治疗黄斑水肿中的应用

黄斑水肿(macularedema,ME)是许多眼科疾病在黄斑区的临床表现,而不是单纯的作为一种疾病,它是指对光线敏感的黄斑区发生炎性反应、液体渗入,形成水肿,导致视力下降,其病因多为视网膜静脉阻塞(retinalveinobstruction,RVO)、糖尿病慢性视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)、年龄相关性黄斑变性(age-relatedmaculardegeneration,AMD)等,是引起视力减退的重要原因之一。因此如何尽快减轻和消除ME,提高患者的视力已成为眼科学界关注的热点之一。由于目前在临床上应用较多的抗血管内皮因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)治疗,往往需要多次玻璃体腔内注射给药,黄斑区水肿仍有反复发作,不仅增加眼内感染的风险,同时也为患者造成了极大的不便与经济上的压力。因此在探索治疗ME、控制ME复发的具体方法的同时,总结临床经验发现,在应用抗VEGF治疗ME的同时辨证采用柔肝补脾法以补脾利水、渗湿消肿,可以更快速地提高并保持视力。

现阶段对ME的认识

1.现代医学对于ME相关认识

现代医学已经认识到ME[1]的发生机制是由于血-视网膜屏障的破坏而导致的病理产物在黄斑区的蓄积,因而产生的液体在视网膜细胞间的积聚,虽有部分患者的水肿有自行消退倾向,但水肿持续时间过长即可对中心凹的光感受器产生不可逆的损伤,导致中心视力受损。国际上治疗ME的主要方法有激光光凝、玻璃体腔注射曲安奈德、抗VEGF治疗等。2015年美国眼科临床指南推荐应根据患者具体病情酌情选用联合疗法,并将抗VEGF治疗对于RVO、DR、AMD引起的ME列为A级推荐,也提到中医疗法对于ME的治疗有一定的疗效。相关研究表明,目前在国内应用较多的雷珠单抗,在眼内存在半衰期较短,因此往往需要多次注射维持眼内药物浓度以保持疗效[2],结合我国实际情况,考虑雷珠单抗费用较高,目前国内多采用3+PRN(prorenata)的给药模式,即3个月内每月注射1针,3个月后根据病情判断继续注射或停止注射,但仍难以在基层广泛应用。

2.历代中医对于ME病因病机分析

中医中并未提出与ME对应的病名,但多种疾病如“视瞻昏渺、视瞻有色、视大为小”的症状均有类似于ME的表现。《黄帝内经》提出“五轮学说”,认为目与身体经络脏腑相通,是有机整体的一部分,在ME的中医治疗方面,以调节整个机体的动态平衡为主。《金匮要略》中提出广义的痰饮主要是由于三焦气化不利,水饮停滞于体内导致,在眼底则可表现为黄斑水肿,多认为黄斑水肿需从痰、瘀论治[3]。有人认为[4]玄府郁闭,肝气郁滞,治疗水肿应开通玄府以利水湿,水肿以水湿为重,侧重于利水渗湿以达到消退水肿的目的,所以从利水来论治。

柔肝补脾法治疗ME的理论基础及临床应用

1.理论基础与病因病机分析

许家骏教授长期从事中医眼科临床工作,认为眼病发病多由七情失常所致,情志不节超过了机体的适应能力,从而导致气机紊乱,经络阻滞,脏腑功能紊乱,甚则五脏六腑精气不能上承濡养于目;或因气机紊乱,血行瘀滞,清窍闭塞而视物异常。当代人生活作息不规律,饮食多有不节,久则脾气虚,脾虚则运化无权、气机运行不畅,导致气滞。过劳、熬夜耗伤肝阴肝血,甚则虚火灼伤阴液,加之工作竞争压力大、家庭负担重,致使情志失调,肝气不舒,因而在多种疾病中都存在情志抑郁、肝气不舒、脾运失常等一系列可以归结为“脾虚肝旺”的证候,这也符合五行学说中木旺乘土和土虚木乘的理论。在汲取现代医学对ME的研究成果的同时,许教授将“脾虚肝旺”的理论立足于痰瘀理论的基础,结合众多古籍及历代中医的经验,既继承《黄帝内经》中“肝开窍于目”、“肝藏血,目受血而能视”的理论,同时结合眼科名医陈达夫先生的眼科六经辨证体系[5],其中提到黄斑源于中焦脾脏的精华,中焦不健,其气散,其精不聚,则视物昏矇,将内眼结构黄斑与脾密切联系起来,肝旺克制脾土,致脾虚运化失常,脾主运化,运化的精微物质包括水湿,所以脾虚运化失常则水液不行,在眼底则表现为水肿。所以针对临床上不同原因导致的黄斑水肿,应在在不同证型辨证治疗的基础上重视柔肝补脾方法的应用,顾护脾胃,滋养肝阴、肝血。基于肝的生理特点,肝血充足,其阴柔之性正常,使得肝气条达而不抑郁,临床上,柔肝常与疏肝之法常相兼为用,如逍遥散、柴胡疏肝散等养血柔肝法的代表方剂基本体现了上述配伍特点,即治目方剂多将养血与疏肝药物同时使用,使养血与疏肝相互为用。临证可根据虚、实、气、血病变合理配伍。

2.柔肝补脾法在临床治疗中的应用

临床治疗ME时,将其大致分为脾虚湿盛、阴虚火旺、痰热炽盛、痰瘀互结等几种证型,这几种证型均兼夹有脾虚肝旺。脾虚湿盛证在临床上可表现为视物不清,眼底ME,可伴见心悸眩晕、乏力、嗜睡易困,多有舌质淡白,舌体胖大有齿痕,苔薄白或白腻,脉多沉细,多用参苓白术散加减。阴虚火旺证在眼部可表现为ME与出血并见,且多为新鲜出血,可伴见口干欲饮,五心烦热,失眠多梦,舌质红,苔薄或薄黄,脉弦细,轻症多选用丹栀逍遥散,合并出血明显者选用生蒲黄汤加减;痰热炽盛证则胸闷、呕恶、大便黏滞,舌红,苔黄腻,脉弦滑或数等湿热症状的基础上,可见眼底ME明显,有时可有阴影及视物变形出现,临床上多用三仁汤加减进行治疗;痰瘀互结证则多见于ME日久,迁延不愈的患者。此外,在辨证选方的基础上,对于瘀血较甚者加用丹参15g、三七3g使止血不留瘀,化瘀不伤正;痰浊较重的则用法半夏15g、浙贝母15g祛痰效果较好;水湿较重则用猪苓15g、车前子15g等利湿功效较强;热甚者当归、泽兰以活血利水消肿;对于多次反复难消ME应随症加减长期服药。在几种辨证选方的前提下,临床治疗上常加入如柴胡白芍茯苓等柔肝疏肝、补脾健脾的中药以柔肝补脾,也体现了《金匮要略》之“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”的治疗理念,疗效较好。

病案举隅

案1患者某,男,87岁,2017年12月6日初诊。双眼视物不清,视物变形,舌体胖大,舌质紫黯,苔黄腻,脉弦滑。视力右眼0.01,左眼0.15,双眼晶体混浊明显。右眼黄斑区水肿,网膜下黄色病灶,散在玻璃膜疣,可见少量出血;左眼黄斑区出血。结合光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)及眼底荧光血管造影(fluorescencefundusangiography,FFA)后,西医诊断:双眼白内障,双眼AMD,ME。中医诊断为:视瞻昏渺,痰热炽盛证。治疗:建议患者玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5mg,并选择恰当时机行白内障手术。中医治以活血健脾、消导法,方选三仁汤加减:炒苦杏仁10g,白豆蔻10g,生薏苡仁10g,炒薏苡仁10g,淡竹叶10g,盐车前子10g,猪苓10g,茯苓15g,泽泻15g,泽兰10g,生白术15g,白芍10g,木香10g,益母草15g,黄芪15g,姜厚朴10g,清半夏10g,通草10g,生甘草10g,炙香附20g,山药15g,生姜3g,防风10g,三七6g,香橼10g。颗粒剂,每日1剂,水冲服,疗程2月余。患者术后第1天开始口服中药,术后第5天右眼视力为0.05,之后右眼视力稳定于0.1,最佳达0.12,黄斑中心凹厚度(centralmacularthickness,CMT)趋于稳定。

按:患者老年男性,脾虚日久,不能运化水湿,浊气上泛于目,又兼气虚则血行不畅,久而化瘀,津液凝聚成痰,痰瘀互结,日久生热,遮蔽神光则视物不清。双眼为AMD、白内障,采用抗VEGF治疗后,患者自觉视物较前明亮,查视力提高,水肿减轻,但仍有反复,经联合中药口服,使视力及ME程度稳定,并未发生文献中报道的白内障术后导致AMD患病率增高或病程进展的情况,治疗可改善白内障合并AMD患者的视功能,提高患者生活质量[6]。

案2患者某,女,72岁,2018年1月10日初诊。视力右眼0.1,左眼0.6,相对性传入性瞳孔障碍(RAPD)(+),前房右浅,PAC右<1/4CT,左眼正常,虹膜纹理清,未见新生血管。右原瞳下视盘色红界清,网膜各象限散在大量放射状出血,黄斑区较多出血,水肿隆起,A/V约1∶3~4,余欠清。既往患有高血压病、高脂血症糖尿病,患者老年女性,视力急降,兼见乏力,头晕,潮热盗汗失眠多梦,咽干纳差,舌尖红边有瘀点,苔薄黄,脉细涩。根据FFA、OCT等检查结果,诊为右眼RVO,ME。建议患者行激光光凝,患者拒绝后遂采用抗VEGF治疗。辨证为阴虚火旺证,以滋阴降火,化瘀止血为治疗大法,方选生蒲黄汤加减。方药:生蒲黄15g,川芎10g,生地黄10g,墨旱莲15g,郁金10g,牡丹皮10g,赤芍10g,白芍10g,丹参12g,荆芥炭9g,藕节炭6g,生龙骨12g,生牡蛎12g,天麻10g,钩藤10g。医院颗粒剂,每日1剂,水冲服,于术后服用,疗程2个月。术后第1天右眼视力0.25,CMT788μm,术后第8天右眼视力0.4,CMT460μm,ME逐渐消退。

按:患者为老年女性,予抗VEGF与中药联合治疗,水肿逐渐消退,眼底情况转好。患者平素肾阴亏损,虚火上炎,煎熬血液,久而化瘀,血瘀脉络,溢于络外,故眼底出血,属离经之血。眼底水肿、头晕等为夹痰之象,舌脉为阴虚夹瘀之候,整体为阴虚火旺夹瘀之证,同时由于患者眼底大量出血,拟用生蒲黄汤方加减,方中白芍可入肝经兼可养血,是养肝血的体现,治疗后患者视力较前改善明显,身体其余不适症状减轻。

小结

中西医结合治疗ME疗效显著,尤其表现在提高视力和改善水肿方面,中药治疗可以延缓患者玻璃体腔注射药物的间隔时间,并将视力稳定。而与单纯通过玻璃体内注射抗VEGF相比,中药治疗具有简、便、廉、验的特点,可以相对减低患者的经济负担,具有易于推广的优势,对更大范围的改善患者视功能,提高生活质量大有裨益。所以笔者认为临床上应该在ME较重时先给予抗VEGF治疗,由于抗VEGF治疗起效快、作用强,能够在短期内减轻水肿。在辨证同时重视柔肝补脾中药的应用,以控制水肿复发、更快速提高并保持视力。

参考文献

[1]葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社,2002:184-185

[2]MitchellP,BandelloF,Schmidt-ErfurthU,etal.TheRESTOREstudy:Ranibizumabmonotherapyorcombinedwithlaserversuslasermonotherapyfordiabeticmacularedema.Ophthalmology,2011,118(4):615-625

[3]韦企平.黄斑水肿从痰瘀论治浅谈.中国中医眼科杂志,2014,24(6):214-216

[4]杨海静,韩锦丹.浅谈“玄府学说”在中医眼科中的临床应用.中华中医药杂志,2018,33(12):5427-5428

[5]陈达夫.中医眼科六经法要.成都:四川人民出版社,1978

[6]KleinBE,HowardKP,LeeKE,etal.Therelationshipofcataractandcataractextractiontoage-relatedmaculardegeneration:Thebeaverdameyestudy.Ophthalmology,2012,119(8):1628-1633

来源:中华中医药杂志 作者:曹珂儿许家骏曹旭张南王晓聃高妙然

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