韦企平从痰瘀互结论治眼科杂病

随着现代医学病因病理的进展和检查治疗手段的丰富,中医眼科对疾病的认识更为深入和微观,加之现代饮食结构、生活方式等对人们体质的影响,中医眼科的辨证分型较之传统中医眼科有所改变。韦企平教授衷中参西、病证结合,因病、因证、因人制宜,从痰瘀互结论治多种不同病因的眼科疾病,疗效颇好。现将韦教授临证粗浅心得整理如下。

痰瘀互结理论溯源

痰瘀互结证,又名痰瘀内阻证、血瘀痰凝证、痰滞蓄血证,指在疾病的形成发展过程中,出现了由痰证和瘀证两种临床表现所组成的一系列复杂的证候群。眼科临床上可表现为胞睑局部肿块疼痛,目珠外突、运转受限,在眼底可见瘢痕形成及大片色素沉着,全身伴有胁肋胀满,胸闷不舒,舌紫暗或有斑点,苔黄腻,脉弦涩等。中医学关于痰瘀相关性的认识最早可追溯到汉代,汉墓医简[1]记载了干当归、芎䓖(川芎)、牡丹皮、漏芦及虻(贝母)组成的方剂,此方具有活血养血兼化痰散结之功,说明早在2000多年前,医家对痰瘀同治已有一定运用。《黄帝内经》中亦阐明了津血同源的生理关系以及瘀血形成的原因,在此基础上也论述了津液与血瘀相互影响的病理过程。《素问·汤液醪醴论》中逐水湿与祛瘀并用的“去菀陈莝”法,是水肿痰瘀同治的具体应用。由此可见,《黄帝内经》对痰瘀学说的认识和应用已初见端倪。《金匮要略》中张仲景虽无痰瘀互结的专论,但首先提出了“瘀血”“痰饮”等术语,并分别描述了其临床表现。该书中有关痰瘀同病的病种有胸痹、中风、肺痈、妇人杂病等,几乎占1/3以上;涉及痰瘀同治的方剂颇多,如当归芍药散、大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等。可见《金匮要略》为痰瘀互结理论的提出奠定了基础[2]。隋代巢元方《诸病源候论·诸痰候》中记载:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故能痰也”。明确阐述了瘀血致痰的病理过程,阐明了痰瘀产生的原因,还说明了痰瘀互结的一些临床症状[3]。唐代孙思邈《备急千金要方》中防风汤用竹沥、杏仁、半夏化痰与川芎祛瘀,另有千金苇茎汤等方中均以化痰、祛瘀并行。隋唐之后诸多医家对痰瘀相关认识进一步加深,对津血的生理联系和痰瘀的病理影响都进行了较为细致的论述。宋代陈无择《三因极一病证方证》中论证了津液营血间的生理联系,阐明痰水之化生,乃气血逆乱所致。这一时期,痰瘀同病、同治已被医家广泛认同。元代朱丹溪将“痰成巢囊之说”与瘀血相结合,首次提出“痰挟瘀血,遂成窠囊”的论点,明确了“痰瘀同病”的观点,开创了痰瘀致病的先河,并提出“痰瘀同治”的观点,择其痰瘀多寡而治之。明清时期,痰瘀互结理论进一步发展,广泛应用于胸痹、中风、瘿瘤、痛症等疾病。清代叶桂《临证指南医案》首创“久病入络”学说,将众多疑难杂病、久耽之病归结为络病,认为其病机多“瘀闭痰结”。明确了痰瘀互结、痰瘀阻络的病理改变,极大地促进了痰瘀学说的发展。邓铁涛在20世纪70年代,提出了冠心病本虚标实、由痰致瘀、痰瘀相关的病机,认为痰是瘀的初级阶段,瘀是痰浊的进一步发展[4],这一理论在心血管疾病临床治疗中,取得较好疗效。朱良春认为怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀[5]。周仲瑛则认为在病变过程中痰瘀常互为因果,致痰瘀互结,形成恶性循环[6]。从而诊治疑难病证,在辨病辨证基础上,每从“怪症多痰,久病多瘀”着手,特别重视痰瘀同病同治,有“痰瘀论治九法”。近些年来,痰瘀互结理论已被广泛应用于各临床学科,如治疗冠心病、中风、血管性痴呆、代谢综合征、肝纤维化、食管癌、乳腺增生、多囊卵巢综合症[7]、骨关节病、痤疮、睡眠呼吸暂停综合症等疾病,从而提高了疑难杂病的临床疗效。

痰瘀互结理论治疗多种眼科杂病

1.黄斑水肿

1.1辨治要点

黄斑水肿在中医古籍中并无确切对应的病名,常根据患者自觉症状,称为“视瞻昏渺”“视直如曲”“视瞻有色”等,属内障眼病范畴。可由多种不同病因导致,但后期其病理变化趋于相近,治疗重点也集中在促进水肿吸收消散、改善黄斑区循环供应、营养神经细胞及预防出血渗出等再发生。该病早期多责之痰湿,伴出血者兼从瘀血论治。黄斑居于眼底正中,《素问·阴阳应象大论》曰:“中央生湿,湿生甘,甘生脾,其在天为湿,在地为土……在脏为脾,在色为黄”。《金匮要略·真言论篇》曰:“中央黄色,入通于脾”。眼科医家将经典与眼科临床相结合,认为黄斑源于中焦脾脏的精华,中焦不健,其气散,其精不聚,则视物昏矇。韦教授借鉴先贤经验,指出该病治疗需首重脾胃,中焦脾胃乃一身之枢纽,脾胃健运,则气机畅达。否则水液精微不得运化,聚成痰湿,发为黄斑区水肿、渗出;津血同源,津停为痰、血阻成瘀,痰瘀交结,气机紊乱,脉络失常,痰瘀病邪更生,因果循环,如此往复,病邪趋里入深,胶着不去。故当从脾论治,消痰化瘀、祛邪扶正。韦教授认为,化瘀未必要见出血。唐荣川曰:“痰水之壅,由瘀血使然”;另一方面,痰湿郁久,阻滞血脉,亦可化为瘀血。且活血化瘀可以促进水肿、渗出等的吸收消散;还可改善黄斑区神经细胞的循环供应,改善其营养状态,促进视功能的恢复。对于病久痰瘀黏结相搏、胶结难解者,则酌加软坚散结之品,促进病灶的消散。

1.2病案举隅

患者某,女,38岁,于2013年5月30日来诊。双眼视物相继变形,视物颜色变黄6年余。患者2013年1月右眼视物变形,视色变黄,就诊于当地医院,诊断为“右视网膜色素上皮脱离”,经药物治疗后症状缓解,同年3月行眼底荧光血管造影检查时发现左眼陈旧性视网膜色素上皮脱落,经药物治疗后稍好转,5月左眼又出现视物变形,经治疗后症状有所缓解,2013年5月17日就诊于外院眼科,诊断为“双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”。为进一步治疗,遂来北京中医药大学东方医院就诊。刻下症见:双眼视物变形,纳可,眠佳,二便调。既往史和过敏史:无特殊记录。体格检查:视力:右眼0.6,矫正1.0(-1.50DS);左眼0.6,矫正0.8(-1.50DS);眼压:右:14.2mmHg,左:14.6mmHg。双眼前节(-)。眼底:双视乳头淡红,边清,A∶V=2∶3,双黄斑色素不均、有硬渗,余视网膜未见出血及渗出。舌淡红,苔薄,脉细。辅助检查:OCT显示双眼黄斑区多灶性视网膜患者上皮脱离。西医诊断:双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。中医诊断:视瞻昏渺(脾虚湿困,痰瘀互结)。治法:健脾化湿,活血化瘀。处方:生黄芪20g,党参10g,炒薏苡仁20g,茯苓15g,猪苓10g,桂枝10g,炒白术20g,牛膝15g,丹参10g。14剂,颗粒剂冲服,每日2次。

复诊:2013年6月13日检查。右眼视物变形较前好转。右眼偶有涩痛。视力:右眼0.5,矫正1.2(-1.50DS),左眼0.6,矫正1.2(-1.50DS)。眼压:右眼14.6mmHg,左眼12.7mmHg。眼底:双眼视乳头淡红,双眼黄斑色暗,色素不均,余同前。处方:上方加决明子10g,褚实子10g。14剂,颗粒剂冲服,日2次。

患者除眼部表现,全身无不适症状,根据眼底表现局部辨证,渗出属痰湿,且病情反复多年,气血必受其累。故在健运中焦、化痰祛湿的同时,酌加活血化瘀之品,气血通行,则痰化瘀散,病灶吸收消散。

2.复发性或多发性麦粒肿和霰粒肿

2.1辨治要点

麦粒肿俗称“针眼”,是因细菌引起的眼睑腺体急性化脓性炎症,又称睑腺炎。根据感染的腺体不同,可分外睑腺炎(睫毛毛囊或附属的皮脂腺感染)和内睑腺炎(睑板腺感染)。本病中医认为多因风热外袭,客于胞睑;或过食辛辣炙煿,脾胃积热所致;也有素体虚弱,卫外不固易感风邪而反复发作的。霰粒肿又称睑板腺囊肿,是由睑板腺排出管道阻塞和分泌物潴留而导致的慢性炎性肉芽肿。该病在中医属于“胞生痰核”范畴,《审视瑶函·睥生痰核症》曰:“凡是睥生痰核,痰火结滞所成”。韦教授认为,该两种病病位均在胞睑,虽然病源和发病特点有别,但中医五轮学说认为肉轮属脾,胞睑疾病与脾胃密切相关。韦教授强调,在治疗小儿患者时,脾胃是先天之本,小儿脾胃素虚,稚阳未充,卫外之力弱而易于感邪;稚阴未长,五腑之藏精少而易于内伤,故幼童相对多见双眼反复发病,此起彼落,有的虽经多次手术仍有复发。加上幼童发病常难以配合治疗,尤其反复手术,家长也着急心疼。故小儿患病,无论是早期祛邪为重,清热凉血消肿;还是中、晚期扶正祛邪兼顾,健脾化痰散结,均应注意从用药、饮食等多方面调理脾胃。对于反复发病或上下、左右胞睑多发者,多属长期饮食失调,脾胃积食化热,毒邪蕴结犯目;或脾胃虚弱,湿聚成痰,加之病情反复迁延,病久多瘀,痰瘀互结,形成胞睑痼疾顽症。临证处方从脾肺入手,主张以化坚二陈汤适加凉血化瘀、消食导滞药化裁。二陈汤燥湿化痰、和中理气;黄连燥湿,清中焦湿热;僵蚕入肝、肺、胃经,祛风定惊,化痰散结,平肝之有余,助不足之脾胃散行邪浊;荷叶与补脾胃药同用,清热同时升发脾阳,且其清香升散,有引经之用,以免诸消导药趋下而不达病所;再加赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀;连翘、浙贝母清热软坚散结,连翘清热解毒,又有“疮家圣药”之称。兼有红肿热痛,感染较重者,可酌加金银花、黄芩、栀子等清热解毒;兼有饮食积滞者,可酌加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金健脾消食导滞,且鸡内金亦有软坚散结之效。

2.2病案举隅

患者某,女,5岁,2013年3月5日初诊,双上睑交替反复出现小肿物4个月。患儿近4个月双眼上睑交替出现小肿物,充血、有压痛,外院诊为“麦粒肿”“霰粒肿感染”,予妥布霉素滴眼液及眼膏后消退,常1～2周后复发。余无不适,纳眠可,二便调。体格检查:视力:双眼0.8;双上睑各有2～3处局限性红肿,压痛(±),结膜轻充血,双前节(-),眼底(-)。舌红苔白微腻,脉弦。西医诊断:双上睑多发性霰粒肿。中医诊断:胞生痰核(痰浊化热)。治法:清热散结,辅以健脾。处方:荷叶3g,川连3g,僵蚕6g,陈皮6g,姜半夏3g,茯苓6g,炙甘草3g,炒谷芽6g,炒麦芽6g,鸡内金6g,连翘6g,浙贝母6g。14剂,日1剂,早晚饭后分服,先熏后服。

2周后复诊,红肿明显减轻,压痛消失。守方又服14剂而愈,随访1年未复发。

韦企平还常嘱患者煎药后先熏后服,药渣可外敷,内服、外治并用,健脾与软坚散结并行,标本同治,可用于治疗初发、复发的霰粒肿、麦粒肿、睑缘疖肿等。

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy,GO)

3.1辨治要点

GO属于自身免疫性疾病。大多数患者可有甲状腺功能异常的临床或实验室检查表现,但在甲状腺功能正常的情况下,也可能发生眼眶疾病。GO常见的症状包括复视、视力下降、畏光、流泪、异物感等。可见眼睑闭合不全、充血水肿,眼睑退缩,上睑迟落,瞬目增多或减少,眼球突出,眶周组织饱满。眼外肌受累时出现限制性眼球运动障碍。球结膜充血水肿,严重者脱出睑裂外,肌肉止点附着处结膜血管增多,在内、外转时甚至可以见到增粗的肌肉止点。眼球突出严重者可导致暴露性角膜炎,以角膜下缘最常受累,甚至形成眼内炎;长期眶压升高、眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩;长期眶内静脉回流障碍可继发开角型青光眼。目前该病尚无令人满意的有效治疗方案。西医据其病情轻重不同予以相应治疗,包括对症处理,糖皮质激素,免疫抑制剂,放射治疗及手术治疗。治疗目标主要是干预病情进展,改善眼部症状体征,预防并发症出现。保护和恢复视功能及改善美容。中医辨证论治的配合可减缓病情进展,减少药物用量和使用时间,并减少治疗的不良反应。

临床对于伴甲状腺功能异常的GO患者可根据其全身情况辨证论治。GO在中医著作中大多包含在瘿气、瘿病、瘿瘤等疾病中讨论,病至后期,波及肝肾,则可遵《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》之“虚劳”辨证论治,有古籍以其症状特征进行了命名,如“神目自胀”“肿胀如杯证”“状如鱼胞证”及“鹘眼凝睛”等。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》13条论及“目赤如鸠眼”“目四眦黑”之赤豆当归散证,虽与本病病因大异,但症状、体征和病机确有相似之处,临床用此利湿活血法治疗本病实有良效。对于无全身症状的GO患者则需以局部辨证为主,韦老师认为鹘眼凝睛乃痰湿凝滞,气血瘀阻,日久结聚成块,推压眼球外突所致。痰湿气血郁阻,郁久化热,上蒸目窍,可见胞睑肿胀,白睛红赤,赤脉纵横,甚则黑睛生翳,羞明流泪等。在临床诊治中老师不拘于成方,在顾护全身情况的同时从痰瘀互结论治,以软坚散结、清热凉血之对药治疗该病,收到较好的疗效。方中善用夏枯草、连翘、牡丹皮、赤芍、浙贝母、生牡蛎、皂角刺等,其中夏枯草辛能散结,苦能泻火,与连翘合用散结消肿、清热泻火解表;连翘透热外走并疏散之,赤芍、牡丹皮苦寒入肝经,清热凉血、活血散瘀,走里清血分热,与上两味合用表里同治;与浙贝母、土贝母、生牡蛎合用,软坚散结,清热化痰,上诸寒药,多易下走,加皂角刺辛散温通,药力利,引诸药直达病所。然韦教授认为祛邪难免伤正,苦寒泻火的同时,还需顾护中焦脾胃,故主张加用苍术、白术、鸡内金、炒麦芽等。其中,苍术健脾平胃、燥湿化浊、升阳散郁,炒白术补脾燥湿,益气生血;苍术苦温辛烈,燥湿力胜,散多于补,偏于平胃燥湿;白术甘温性缓,补多于散,善于补脾益气;二药伍用,一散一补,一胃一脾。再加鸡内金、炒麦芽健脾胃,清积滞,则后天之本得健,气血生化运行如常,正气得复,方能康复无恙。

3.2病案举隅

患者某,男,54岁。2012年7月4日就诊,患者患甲状腺相关眼病2年余,近日加重,双眼夜间抽搐半个月。右眼红、胀痛,纳可,眠差,夜尿多。目前口服强的松6片已10d。体格检查:视力:右0.3,左0.8;眼压:右28.5mmHg,左26.4mmHg;左睑裂开大,双上睑退缩症(+),下落迟缓征(+),眼球突出,兔眼征(+),眼球运动外上下不能,外转及下转受限。右眼上转受限,其他方向轻度受限,轻度Graves征,向前平视右眼裂11mm,左眼裂15mm,双眼结膜轻度充血,结膜下出血,角膜上皮粗糙,前房中深,双瞳孔对光反应灵敏,眼底:双视乳头C/D=0.4,余(-)。西医诊断:GO,继发性青光眼。中医诊断:鹘眼凝睛(痰瘀阻滞)。治法:疏肝益脾,化瘀祛痰。处方:牡丹皮15g,炒栀子10g,当归10g,赤芍15g,柴胡10g,茯苓15g,白术20g,佛手10g,夏枯草10g,连翘15g,浙贝母15g,清半夏10g。14剂,日1剂,早晚饭后分服。

二诊:2012年7月24日。口服强的松6片(30mg晨起顿服)已1个月。检查:视力:右0.3,左1.2;眼压:右28.5mmHg,左22.7mmHg;左睑裂开大,双上睑退缩症(+),下落迟缓征(+),眼球突出,兔眼征(+),眼球运动外上下不能,外转及下转轻度受限。右眼上转受限,其他方向轻度受限,轻度Graves征,向前平视右眼裂10mm,左眼裂14mm,双眼结膜轻度充血,结膜下出血,角膜上皮粗糙,前房中深,双瞳孔对光反应灵敏,眼底:双视乳头C/D=0.4,余(-)。处方:生牡蛎30g,生代赭石20g,生地黄15g,玄参30g,陈皮10g,清半夏10g,茯苓15g,桔梗10g,浙贝母15g,连翘15g,夏枯草15g,白术20g,金银花20g。14剂,日1剂,早晚饭后分服。

患者初诊双眼抽搐,“诸风掉眩,皆属于肝”,而脾主肌肉,肌肉之精为约束,加之局部红肿痛见热象,故以丹栀逍遥加化痰散结治之,其中以赤芍易白芍,与牡丹皮共行凉血散瘀之效;待肝脾气机得疏利后,加强凉血化痰软坚之力。

临床中还要结合患者自身体质与其他用药,灵活加减,如热象不显者可改凉血为活血;白睛红赤,黑睛生翳者,可加荆芥、防风等祛风药;患者同时使用激素治疗时,需考虑激素对体质和证型的影响。

4.复发性葡萄膜炎

4.1辨治要点

急慢性虹膜睫状体炎对应中医瞳神紧小和瞳神干缺,一般认为是由风湿热邪循经上犯,熏蒸黄仁,或肝肾阴亏,虚火上炎,黄仁失养,或某些眼病病邪深入或外伤损及黄仁形成,常用方剂有疏风清热之新制柴连汤,清泻肝胆之龙胆泻肝汤,祛风清热除湿之抑阳酒连散及滋阴降火之知柏地黄汤,然而由于该病反复发作,部分患者甚至病势缠绵,临床证候亦千变万化,故临证当不拘泥于一法一方。

复发性葡萄膜炎,多责之于水液不得运化,聚成病邪,稠厚者为痰,清稀者为饮,更清者为水,无形无质,弥散周身者为湿,四种形态可通称广义之痰,皆为人体水液代谢所产生的病理产物,中医将房水混浊责之于湿浊,角膜后沉着物则责之于痰湿,羊脂状Kp多为痰凝所致,因此,对于复发性葡萄膜炎治疗多以祛痰化瘀,软坚散结,在二陈汤的基础上加用浙贝母、生牡蛎、皂角刺、夏枯草及祛瘀药物川芎、牛膝、丹参等。若活动期前房反应不甚严重,邪毒虽不盛,但仍缠绵难去,正气不足,难以驱邪外出,尤其对于体质弱者,韦教授主张辅以扶正祛邪加养血祛风药,如除风益损汤加减。久病入络,则治以养血祛瘀以扶助正气,活血祛风逐邪气出络,并可结合患者体质,适当给予补气行气药物,气为血帅,气能生血亦能行血,气药与血药并用方可事半功倍。

4.2病案举隅

患者某,男,48岁,2012年9月20日初诊。患者原田-小柳病3年余,外院就诊,局部及全身使用糖皮质激素,每减量至1～2片时常反复,现寻求中医治疗。目前口服甲泼尼龙6片(30mg),时有烦热、头晕、耳鸣,无眼痛眼胀等,纳眠可,二便调。既往体检,否认药敏史。体格检查:视力:右0.5,左0.7,眼压:右12.3mmHg,左13.2mmHg;双眼角膜后壁可见羊脂状Kp、色素性Kp,10点-6点瞳孔广泛后粘连;眼底:双眼玻璃体混浊,视网膜晚霞红,黄斑区色素斑及色素脱失。舌红,苔白腻,脉弦滑。西医诊断:葡萄膜炎(原田-小柳病)。中医诊断:瞳神干缺(痰瘀互结、化热伤阴)。治则:祛痰化瘀、清热益阴。方剂:陈皮10g,茯苓15g,浙贝母15g,清半夏6g,银柴胡10g,地骨皮10g,菊花10g,夏枯草10g,12剂,日1剂。局部0.1氟米龙、普拉洛芬、托品酰胺(日3次),建议口服甲泼尼龙每5天减1片(5mg),减至2片(10mg)时口服10d减1片,1片口服10d后改为1/2片(2.5mg)口服10d。

患者自觉服药后病情稳定,激素减量过程中亦未复发,因在外地,未按时复诊,守方服药2个月。

2012年11月22日复诊,口服甲泼尼龙已停药1周,局部用药仍继用。纳可,寐差,入睡困难。检查:右角膜后壁4～5个羊脂状Kp,瞳孔部分后粘连。余同前。舌边尖红,舌体胖大,苔白腻,脉弦滑。予中药化痰清热、凉血益阴:陈皮10g,清半夏10g,茯苓15g,生甘草10g,浙贝母15g,赤芍10g,淡竹叶10g,莲子心10g,黄连10g,麦冬10g,天花粉10g,12剂,每周3剂。

患者长期使用激素,见痰湿化热伤阴之象,加之羊脂状Kp责之于痰,故以二陈化痰,并清虚热、除肝热,稳定病情的同时,减轻激素不良反应。复诊时肝阳上扰之象减,独见夜不能安睡,故在清化痰湿热的基础上,清心益阴,以安心神。病邪久留,必影响气血运行,则以赤芍入血分,既可清里热而助上诸药,又能散瘀而使气血行、邪气去、正气复。

该病治疗中局部或全身使用糖皮质激素能够快速减轻炎性反应,缩短病程,但同时也对中医治疗的配合提出了相应的要求。中药汤剂与激素并用时应考虑激素对患者体质的影响,中医认为激素与中药的阳药相应,故局部特别是全身使用激素治疗的过程中,机体常出现阴虚内热或湿热之证,宜用滋阴降火或清热利湿之品;后期随着激素撤减,阴虚湿热减轻,气虚逐渐出现,治疗以补气为主,佐以养阴清热利湿的方药。当激素减至最小量时,以脾肾气虚或阳虚为主,治疗宜健脾益肾或益气温阳,加用仙灵脾、鹿角霜等补阳药,为停用激素做准备。中药的配合可以减少激素的用时用量,减轻不良反应,并减低停药后复发的可能性。辨证论治与西药相配合,取长补短,将药物的疗效最大化,而对机体的不良反应最小化。

以上是韦教授从痰瘀互结论治眼科杂病治疗思路的简单总结,仅为其临床辨证思路中豹之一斑,系统的学习或掌握韦氏眼科临床思路,必需多读书、多临证、多总结,方可遣方用药时得心应手。

参考文献

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来源：中华中医药杂志 作者：苏艳王慧博李蔚为孙艳红周剑韦企平