专家简介

王影，博士，主任医师，中国中医科学院眼科医院神经眼科兼针灸科主任。

当人头部受到创伤后，除了肉眼可见的损伤外，非常容易忽略的就是“外伤性视神经病变（TON）”，详细了解本病病因病机及治疗方法等具有重要意义。

西医认识

外伤性视神经病变是常见的一类眼外伤，可导致不可逆的视力损害，严重者可致盲。通常继发于眼眶、眼、头或外伤性面部损伤。多见于交通事故，其中以摩托车和自行车事故为多，其次是高处坠下、暴力击伤等。本病对视力的影响较大，常常出现视力下降，视物可出现黑影遮挡，甚至失明。

本病据致伤机制的不同，可分为直接外伤性视神经病变（DTON）和间接外伤性视神经病变(ITON)两大类。直接外伤性视神经病变通常是对视神经直接造成损伤，多有明确的眼球或眼周围组织结构的损伤。相比之下，间接外伤性视神经病变是因头部或眼眶受到了震荡打击，打击后的传导力间接引发了视神经损伤，可见于0.5%~5%的闭合性头部创伤，是闭合性脑损伤较少见但很严重的并发症。根据早年印度及近年英国的统计数据可知，无论是成人还是儿童，间接外伤性视神经病变比直接外伤性视神经病变更为多见。

交通事故或撞击伤等意外发生后，患者若出现视力下降、黑影遮挡的症状，应警惕本病的发生。意外发生后，如果双眼视力同时或者不同程度下降，多会引发患者或孩子家长的注意。若是单眼视力下降，则往往容易被患者本人及家属忽略，从而延误了眼睛受伤后的最佳治疗时机。因此，外伤后患者应该交替遮盖住一只眼睛进行视物观察。另外，间接性视神经损伤较轻时，患者在早期视力损害不明显，或者周边视野受损时，患者也容易忽略本病的发生而延误治疗。因此，在受伤后的两到三天内都要对受伤的眼睛进行留意观察，防止迟发性视神经损害被漏诊。

患者一旦发现视物模糊或者周边视野有遮挡感，应第一时间进行眼科检查，一旦确诊，及时根据病情的轻重和状态选择相应的治疗方法。病变损伤程度较轻时，可采取营养神经、消炎、消肿等方法；较重者依据病情采取激素冲击、视神经管减压手术等疗法。术后或者症状体征未处于急性期者可配合针灸、中药及营养神经类药物的中西医结合疗法治疗。

目前，国际上对于外伤性视神经病变治疗的主流观点是进行大剂量激素（即糖皮质激素）冲击疗法以及视神经管减压手术。用于本病视神经管减压的多种手术中，通过鼻内镜的视神经管减压手术因创伤小、术后恢复时间短、有优越的手术视野等优点，现已成为视神经管手术减压优先考虑的手术方式。术前视力的有无以及病程的长短是影响手术效果的两个重要因素，手术之前有残存视力的患者，手术效果值得期待。

大剂量激素冲击治疗推荐在伤后8小时内进行；鼻内镜的视神经管减压手术应在外伤后的7~14天内完成，这是当前国际上治疗外伤性视神经病变的理想时间窗。对于严重的外伤性视神经压迫病变，应尽早手术。在受伤后的前7天内越早进行手术，术后疗效就越好。

目前大剂量激素冲击治疗的疗效仍存在一定的争议，手术也必须建立在严格的影像学证据之上才能开展。因此在进行上述治疗时，需确保是在患者完全知情的情况下进行，排除相关禁忌证且对患者情况进行充分评估，才可以合理应用。

中医认识

外伤性视神经病变在中医中属于“撞击伤目”“青盲”等范畴。其中医病因主要为钝力撞击，损伤眼珠，以致气血受伤，组织受损，血溢络外，血瘀气滞。因此活血化瘀、益气活血为本病的中医治疗原则。临床治疗外伤性视神经病变，中药及针刺有着独特的优势，同时也是十分常用的中医治疗方法，早在明朝的眼科专著《明目神验方》中就曾记载过针药联合治法。

眼与十二经络关系密切，针刺可以通过刺激穴位达到疏通眼部经络，调和阴阳的作用。现代医学证实，针刺具有改善视神经周围组织循环，增强神经传导功能，提高神经兴奋性等作用。临床上大多以眼周部的睛明、承泣、鱼腰、攒竹等为主穴，配合远端的合谷、足三里、百会、风池等穴位，从而达到改善眼部气血运行，益睛明目的作用。以眶周及全身穴位为作用点的按摩、刮痧、艾灸等中医疗法亦在本病的治疗中被广泛应用，从而进一步提高了本病的治疗效果。

在中医辨证论治中，外伤性视神经病变的治疗依病程分为早期、中期和晚期。早期当以气滞血瘀证为主，患者突发创伤，血脉瘀滞，甚至血溢脉外，治疗当以活血化瘀为主，以促瘀滞之化，脉络通利，中药处方常由血府逐瘀汤、除风益损汤基础方上加减化裁而来。方中以行气活血的药物如当归、川芎、丹参、红花、桃仁等为根本，在此基础上再添加具有补气补血或祛风通络之品，如黄芪、柴胡、防风等。到了本病的中晚期，患者常因为久病心情抑郁、紧张焦虑或失血过多等，出现倦怠气短乏力、腰酸腿软等气虚血瘀、肝肾不足或气血两虚的证型。这时治疗当首选补阳还五汤、明目地黄汤或八珍汤等为底方，依据病情再加入补肾明目之品。

由于外伤性视神经病变可导致不可逆的视力损害，甚至致盲，严重影响患者的生活质量，及时妥善处治对挽救视力极为重要。伤者在发生意外后要时刻关注视力以及视野甚至色觉的变化，切勿掉以轻心，早发现早治疗。本病一旦确诊，应尽快采用中西医结合疗法，争取最大机会挽救视力，以免延误病情。（王影）