《中医临床诊疗术语》将近视定义为：因青少年时竭视劳倦，导致神光不足，或禀赋不足所致，以视近物清晰、视远物模糊为主要表现的内障类疾病，含义同“能近怯远”[1]。中医对近视病因病机的认识由来已久，认为其与气血阴阳密切相关，与经络紧密相连，遗传因素亦不可忽视，涉及脏腑主要包括心、脾、肝、肾。不同医家对此有不同的看法，本文就相关知识做简单梳理。
1中医古籍对近视病因病机的认识
中医对近视病因病机的认识由来已久，认为其与气血阴阳密切相关，且与经络紧密相连，遗传因素亦不可忽视，涉及脏腑主要包括心、脾、肝、肾。不同医家对该病病因病机有不同的看法，笔者通过查阅相关文献，梳理了中医古籍中关于近视病因病机的认识，可以总结为气血不足、阴阳失调、肝肾亏虚、久视劳耗、脉络瘀阻、先天遗传6个方面。
1.1气血不足
《银海精微》述：“问曰：能近视不能远视者，何也？答曰：血虚气不足也。”[2]明确提出了近视的原因是气血不足。血虚多系心肝血虚，明·龚廷贤在《寿世保元》中提出：“目能近视，而不能远视……心血不足也。”[3]指出心血不足是导致不能远视的原因。《眼科百问·六十三问》也有相关记载：“目能近而不能及远者，因谋虑不遂，以致真血耗散，心神大虚，故光华不能及远也，故近视也。”[4]肝血不足亦是导致近视发生发展的重要原因之一。《素问·五脏生成》载：“肝受血而能视。”[5]《审视瑶函·目为至宝论》更是将肝血喻为真血：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”[6]因此，治疗气血不足所致近视，应多选用归心、肝两经的补血药物进行组方，如当归、白芍、龙眼肉之类。
1.2阴阳失调
阴阳失调是导致近视的原因之一，主流观点是阳气偏衰、阴气偏盛，其中以李东垣的论述最为经典：“能近视不能远视者，阳气不足，阴气有余，乃气虚而血盛也。血盛者阴火有余也，气虚者元气虚弱也。”[7]指出能近怯远的病机是阳气不足、阴火干扰，此处的阴火指邪火，与阳虚所致发热的邪火一致。明·傅仁宇在《审视瑶函》中提出：“能近视而不能远视者。阳不足，阴有余，病于少火者也。无火，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳。”[6]此与李东垣的论述一致，皆认为近视的发生是由于阳气不足，阴火有余。关于阴阳偏颇导致近视的论述较多，如《外台秘要》载：“此证非谓禀受生成近觑之病，乃平昔无病，素能远视，而忽然不能者也。盖阳不足，阴有余，病于火者，故光华不能发越于外，而偎敛近视耳。”[8]《医宗金鉴》载：“由其人阴气偏盛，阳气不足，阳被阴侵，是以光华不能发越于远也。”[9]《审视瑶函》载：“心肾平，则水火调，而阴阳和畅，则远近发用，各得所宜。”[6]阳虚包括心阳虚和肾阳虚[10]，心阳虚所致近视的论述有“目难远视，养火汤或定志丸”（清·刘清臣）；“目能近视，知其有水……不能远视，责其无火，法宜补心”（《古今医统大全》）；明·龚廷贤亦认为：“目能近视而不能远视，有水而无火也，法当补心，定志丸加茯苓主之。”肾阳虚致近视的论述亦不少，如：“盖能近视不能远视者，多由命门真火不足，为病则光华偎敛，肾中真阳不足以回光返照。”（《眼科六要》）“神火藏于目中，而发于肾内，治近视之病，必补肾火为主，然而火非水不养，虽近视之人，原有肾水……水中补火，不易之道也。方用养火助明汤……用鉴远汤亦佳。”（清·陈士铎）因此阴阳失调所致近视主要包括两个方面，一是总体阴阳失衡，阳气不足，阴火有余；二是从心肾阳虚的角度论述，阴的状态指阴虚或阴火尚未可知，但着重强调了心肾阳虚是近视发生的病因。
1.3肝肾亏虚
此处的肝肾亏虚主要指后天因素所致的肝肾亏虚，亏虚主要指肝肾精华的缺乏。《黄帝内经》言：“目者，五脏六腑之精也。”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”[5]指出五脏六腑之精是目存在的基础，而肾与五脏六腑之精关系密切。《素问·五脏生成》载：“故人卧血归于肝，肝受血而能视。”[5]指出目能视物的基础是肝血充足。隋·巢元方认为：“夫目不能远视者，由目为肝之外候，腑脏之精华，若劳伤腑脏，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”因此肝血、肾精能滋养目，使其能视。有关肝肾亏虚所致近视的论述，董宿在《奇效良方》中提出：“肾脏虚耗，水不上升，眼目昏暗，远视不明。”[11]认为不能视远的原因是肾虚致肾精不足。明·李梴亦云：“能近视不能远视者，看一成二，属肝肾虚。”[12]进一步指出肝肾亏虚是近视发生的原因。明·傅仁宇也持有相同的观点，并在《审视瑶函》中指出：“怯远症，肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊，莫待精衰盲已定。”[6]此外，清·顾靖远也有“肝虚则目晃晃无所见……肾病则目晃晃如无所见”之言[13]。
1.4久视劳耗
《审视瑶函》提出“竭视劳瞻，而不知养息”是伤睛之源[6]。早在唐代就有关于过度用眼致病的记载，如孙思邈在《千金要方·七窍病》中言：“数看日月，夜视星火，夜读细书，月下看书，抄写多年，雕镂细作，博弈不休……丧明之本。”《秘传眼科龙木论·龙木总论》中提出的“抄写雕镂，刺绣博弈……皆能病目”则是对孙思邈描述的精简表达。李梴在《医学入门》中描述：“读书、针刺过度而（目）痛者，名曰肝劳，但须闭目调护。”[12]明确指出过度用目致肝劳，而肝过度疲劳则会导致近视。
1.5脉络瘀阻
脉络与目的关系早在《黄帝内经》中就被提及。《灵枢·口问》载：“目者，宗脉之所聚也。”[5]《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”[5]《素问·五脏生成》载：“诸脉者皆属于目。”[5]以上论述皆表明眼的正常功能有赖于脉络通畅，将气血精微物质上传于目，反之，脉络瘀阻，则眼不能发挥视物功能，出现异常表现。《血证论》云：“瘀血在上焦，或发脱不生……目不了了。”[14]这也是对瘀血阻络导致视物模糊、不能视远的描述。因此，近视的发生发展与脉络瘀阻关系密切。
1.6先天遗传因素
清·黄庭镜在《目经大成》中明确提出近视的病因是先天遗传：“双眼近觑是生来，不是生来却祸胎。”[15]胡诞宁[16]根据“能近怯远……先天禀赋不足有关”指出，肝肾不足、先天之精匮乏、气血化源障碍皆导致双目失养，光华不能远视而出现近视。
2中医对近视辨证分型的认识
基于古代医家对病因病机的认识，现代中医对近视的辨证分型有较大的进展，但依然没有统一标准，分类版本众多。《中医眼科学》将近视分为心阳不足证、气血不足证和肝肾两虚证[17]。《中西医结合眼科学》则分为气血不足证、肝肾两亏证、心阳不足证和气滞血瘀证[18]。张明明等[19]通过研究古籍、文献，将近视分为阳气不足证、肝肾亏虚证和脉络瘀阻证，并进一步提出未病先防是近视防控的首要原则。罗晓燕等[20]通过检索中文数据库“知网”“维普”“万方”，收集整理中医眼科古籍、近现代名医验方及临床治疗近视方药，由方寻药，以药循法，从法推证，最后将近视分为肝肾阴虚证、肾阳火衰证、脾虚气弱证、气血不足证和气虚血瘀证，为近视的临床分型提供了思路。
3小结
研究中医古籍对近视病因病机的认识，旨在进一步探索近视的中医辨证分型，从而更好地治疗该病。由于大众对近视的认识还停留在一副眼镜就能解决问题的层面，所以高度近视的发生率逐年升高，并引发相应的并发症如青光眼、白内障、眼底视网膜改变等，给患者、社会及国家带来巨大负担。中医在延缓近视发展、治疗眼底并发症、调节机体整体状态等方面具有较大优势，因此应该充分发挥中医优势，为近视的防控做贡献。
来源：中国民间疗法作者：陈思雨段俊国
成都中医药大学
