沈舒文临床 痹症治肿重祛湿

发布时间:2015-04-24 00:00:00

  痹症是由于风、寒、湿、热等邪侵袭人体,闭阻经络而引起的以关节、肌肉、筋骨疼痛麻木,屈伸不利,甚或关节肿大等为主要表现的病症。现代医学的风湿性、类风湿性关节炎,痛风,骨性关节炎等疾病属于痹症范畴。陕西中医学院附属医院沈舒文教授治疗本病,从经、络、骨辨治用药,取得良好疗效。

  痹症治肿重祛湿 治湿当分寒与热

  痹症的发生是在营卫空虚的情况下,“风寒湿三气杂至”侵犯关节,阻滞经络,损骨伤肾而发病。在诸邪之中,风湿凝瘀恒存是本病的共性,而寒热的异化则形成了病性的个体化特征。寒热异化的条件则取决于机体阳气之多寡,阳虚则邪从寒化,形成风寒湿瘀痹痛,临床以关节冷痛,遇寒加重为特征;阳盛则邪从热化,形成风湿热瘀痹痛,临床以关节红肿热痛,或有低热为特征。

  不论风寒湿痹还是风湿热痹,病有在经、在络及损骨伤肾之不同,风湿常滞经,肿与湿有关,关节肿胀重在祛湿,祛湿不在利,而在用藤类药宣湿通经,所谓“藤走经”,如在风湿病活动期,关节肿胀常用络石藤、忍冬藤、海风藤之属;凝瘀滞在络,顽痹久痛更入络,治络则宜用虫类药,如蜈蚣、白花蛇、地鳖虫之属。痹证痛剧为寒凝,常用制川乌、制草乌、附子,所谓“大辛大热释寒凝”。

  关节肿大治痰瘀 骨损变形壮督阳

  关节形态的改变是病损程度的客观反映,其风湿瘀久羁不除,湿凝变痰浊,血凝变瘀浊,痰浊凝瘀深入骨骱,滞络损骨,使关节疼痛外可出现关节肿大、畸形、强直等关节形态变化。

  若病损关节以肿大为主,关节腔滑液积留,甚至畸形,疼痛不甚者,骨损未显,为痰浊凝瘀为主,可用制南星、白芥子、威灵仙、地鳖虫等消除关节痰瘀凝聚,恢复关节功能;若关节畸形强直,屈伸不利,甚或卷肉缩筋,疼痛剧烈,则为浊瘀久留关节,深入骨骱,损骨伤肾为患。肾主骨,主督阳脉,损骨伤肾与督阳脉虚滞有关,因此,当补肾壮骨,温壮督阳,以通络脉,补骨壮督药常用巴戟天、鹿角、桑寄生等,通络脉用地鳖虫、刘寄奴、蜈蚣等,可促进关节部位血液循环,恢复关节囊再生功能,控制病情发展。

  祛湿效罔转化瘀 温散无功泄里热

  关节的疼痛与肿大变形是本病最基本的临床证候特征,沈舒文教授提出:“痹症治肿,重在祛湿,痹症治痛,重在散寒。”同时,他还突破常法,另辟蹊径,效仿骨伤治肿法,重在化瘀。

  风湿瘀毒留滞关节,有损骨的一面,瘀毒凝滞,也具备了骨伤肿痛的病理特征,可选用骨伤消肿止痛药如刘寄奴、松节、血竭、地鳖虫、河蟹等;其中,地鳖虫配河蟹化瘀消肿,可消散关节囊中的凝瘀败血,消肿止痛作用甚良。

  对寒凝久痛,屡用温散通络而无功者,则兼泄里热。此类疼痛久用温散通络之品,频频发越阳气,而寒湿凝滞经络,难得通利,里不通则邪难散,反使阳郁而生里热,症见舌红苔黄等,宜配生石膏30~50克及知母与忍冬藤,常收捷效。

  久病屡发补营卫 补卫不应温肾督

  本病往往久延难愈,每因气候变化而屡发,究其原因,多是营卫空虚,或督阳不健。因此,补益营卫,防止复感,是制止病损延绵的一个重要环节,可用黄芪、白术、党参、防风、桂枝、白芍之属。

  若本病用上药亦不能有效制止病情反复,则宜从温壮肾督入手。盖“卫阳出下焦”,卫阳之根在肾督,肾督阳衰,则卫阳必然空虚,造成邪气内侵,病情反复。因此,温肾壮督脉能充实卫阳之气,以抵御外邪,防止复感,可用桑寄生、巴戟天、鹿角胶、千年健及黄芪等。

  病案举例

  类风湿性关节炎(风湿热瘀,凝滞关节)案

  王某某,女,35岁,永寿县监军乡人。2011年11月6日以指关节对称性肿胀、疼痛6年,加重2月为主诉就诊。患者有类风湿性关节炎病史6年,近2月手指关节对称性肿痛,以腕及掌指关节肿胀、疼痛为主,晨起后关节僵硬,活动后僵硬缓解。服用“抗风湿药”(药名不详)作用不显,且出现胃脘胀满不适,纳差等症。刻诊:患者上肢双腕、掌指关节肿胀明显,有压痛,下肢足趾、踝关节微胀,无压痛,双踝关节跟腱部可见风湿结节,舌红,苔黄,脉数。风湿三项示:ASO阴性,RF阳性,CRP弱阳。血沉46mm/h。

  诊断:类风湿性关节炎活动期。中医诊断:痹证。

  辨证:风湿热瘀,凝滞关节。

  治法:清热宣湿,通经止痛。

  方药:络石藤30克,忍冬藤20克,桑寄生15克,索骨丹15克,豨签草30克,伸筋草15克,透骨草15克,木瓜15克,桑枝15克,桂枝10克,炙甘草5克。12剂水煎,早晚服。嘱:药渣加老鹳草40克,花椒20克,加水再煎,热敷踝关节。

  二诊(11月20日):关节肿胀、疼痛大减,晨起僵硬明显好转,稍活动后关节灵活,舌红,苔薄黄,脉弦数。上方去忍冬藤、豨签草、透骨草,加黄芪30克,千年健15克,威灵仙15克。12剂水煎,早晚服,药渣热敷,加药、用药同上。

  三诊(12月4日):关节肿胀疼痛明显减轻,压痛不显,晨起指关节活动较前灵活,风湿结节存在,舌暗红,苔薄白,脉弦数。从肾虚骨损,痰瘀凝滞论治。

  内服方药:桑寄生15克,千年健15克,威灵仙15克,制南星10克,白花蛇1条(研冲),木瓜15克,豨签草20克,透骨草15克,地鳖虫6克,白芥子10克,蜈蚣3条。10剂,为泛水丸,如绿豆大,每次服10克,日2次。

  关节外敷方:南星地鳖花蛇散:生南星30克,地鳖虫20克,白花蛇3条。10剂,粉碎,醋调,敷手指关节疼痛处,纱布包,睡前用,每晚换敷1次,连用10天。

  四诊(2012年2月6日):上药还未服完,关节疼痛已基本消失,晨起稍有僵硬感,查:RF弱阳性,血沉28mm/h。嘱:上内服药每日服1次(10克),巩固疗效。

  骨性关节炎(肾虚骨损,督阳虚寒)案

  王某某,男,71岁,咸阳人,2014年11月3日以双膝关节疼痛,进行性加重近20年,左膝关节走路受限3月为主诉就诊。患者曾是搬运工,20年前关节受损,出现双膝关节疼痛,负重后疼痛明显,近几年进行性加重,上下楼时疼痛难忍,右较左重,受冷疼痛加重,近3月需持杖而行,关节僵硬,左膝关节活动时有响声,腰酸困。多次膝关节X片报告示:骨关节病,退行性关节炎等。一周前左膝关节X片报告示:滑膜炎。刻诊:患者双膝关节肿大压痛,屈伸活动疼痛,舌淡,苔白,脉沉细弱。

  诊断:骨性关节炎,中医诊断:骨痹。

  辨证:肾虚骨损,寒入骨骱。

  治法:补肾壮督,散寒止痛。

  方药:巴戟天15克,狗脊12克,桑寄生15克,千年健15克,威灵仙15克,川牛膝15克,制川乌10克,木瓜15克,伸筋草15克,透骨草15克,白花蛇1条(研冲),炙甘草5克。12剂水煎,早晚服,每服6剂,停药2天。

  二诊(11月17日):服上药1周后,关节疼痛明显减轻,可弃杖行走,左膝关节作响消失,但上下楼时仍疼痛,膝关节僵硬减轻,舌淡,苔薄白,脉沉细缓。守法治疗,上方加川断15克。12剂水煎,前6剂早晚服,后6剂隔日服,并在药渣加入木瓜20克,老鹳草40克,花椒15克,加水再煎,热敷双膝关节。

  三诊(12月5日):膝关节疼痛明显减轻,关节僵硬好转,弃杖可行走半里路,因天气寒冷,要求继续用药。舌淡,苔白,脉沉迟缓。11月17日方制川乌加至12克。7剂水煎服,隔日1剂,停用外敷法。

  按两案都属于中医痹证范畴,痹证总为“邪气杂至”,痹阻经络关节为患,疾病往往有邪滞经入络、损骨伤肾的病损过程,其辨证要先辨邪在经、在络或在骨。其中,在经、在络以关节胀肿、疼痛为主,涉骨则见关节变形。其次,再辨风湿病性之寒与热。

  验案一属类风湿性关节炎活动期,关节肿痛,证属风湿热瘀,凝滞关节,其风湿郁热邪主在经,方中主用络石藤、忍冬藤,所谓“藤走经”。3诊内服方中用制南星、白花蛇、白芥子、蜈蚣,此“关节肿大治痰瘀”之意。

  验案二之骨性关节炎是一种退行性病变,又称骨关节病,退行性关节炎、肥大性关节炎等,其病损在肾,肾主骨,主督阳脉,高龄之人关节久痛伤肾,肾伤督阳虚寒,寒凝骨骱,处方主要用补肾壮骨温督阳的巴戟天、千年健及桑寄生等为主,木瓜与伸筋草柔以润筋,缓解挛痛。此外,止痛非大热大辛不足以释寒凝,故而疼痛剧烈者,不论寒热,每用制川乌。

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